我们先来看一个病例。男性，72岁，农民，既往体健。因“自服毒死脾50ml恶心呕吐伴乏力3小时”入院。入院查体：T35.8℃，BP/80mmHg，R20次/min，HR70次/min，神志清，两瞳孔对称，2mm，皮肤湿冷。两肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无压痛。急诊血液检测：WBC11.3×/L，N81.3%，Hbg/L，PLT×/L，肌酐97μmol/L，胆碱脂酶：＜U/L。你作为接诊大夫，你认为这病人中毒是轻度还是中重度？
临床上经常会碰到临床表现与化验结果存在不一致的情况，如何评估病情是困扰我们急诊医师的大问题。不得不说，其实急性中毒的病情评估，我们普遍做得不太好。
一、现状
急性中毒具有毒物种类繁多、临床表现迥异，病情复杂、变化迅速等特点，加之相当部分急诊医师对中毒病情分级不重视，相关临床研究少。因此，和职业中毒不同，临床常见中毒的病情评估严重滞后，缺乏公认的标准。
目前常有的病情评估方法总结起来分三个层次：
（1）根据经验，按病人入院时是否出现脏器功能不全，分轻度和重度。例如，有机磷中毒患者出现意识障碍，可以判断为重度中毒。这种方法简单、快速，但是敏感性不高，经验性为主导。
（2）第二层次，稍微客观一些，采用各种危重病评分来评价，比如中毒严重度评分(PoisoningSeverityScore,PSS)、序贯器官衰竭评分（SequentialOrganFailureAssessment，SOFA)、改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）、急性生理和慢性健康评分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEII）等等。
（3）根据明确的分级标准进行病情评估，多见于职业中毒。年，由中国医师协会急诊医师分会联合中国毒理学会中毒与救治专业委员会共同发布了《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》，强调应该重视急性中毒的病情评估，对于没有明确分级诊断标准的患者，推荐采用PSS进行病情评估。
二、争议与发展
PSS由欧洲中毒中心和毒理学家协会提出，年定稿。根据中毒患者症状和体征进行评分，包含多个系统，每个系统以0（正常）、1（轻度）、2（中度）、3（重度）、4（死亡）计分，简单直观，广泛应用。但该评分系统的局限性也十分明显。仅参考症状与体征评分，主观性强，准确性不高，对一些症状迟发的毒物不适用。而且据调查，PSS在临床并不常有，临床用的也是修改版本，因此有学者建议发展新的评分系统用以中毒病情评估[1]。一项前瞻性研究发现MEWS评分对院前急性中毒患者病情评估和死亡预测的具有较高的价值[2]。MEWS评分≥7预测患者90d病死率敏感性91.7％，特异度97.9％。而应用并比较各种评分如PSS、SOFA、MEWS、APACHEII等对中毒病情评估的效能的文献，国内外均有不少[3-5]。尽管结果不十分一致，但大体上APACHEII对病情预测价值要过于其他评分。最近，有学者考察了一些新的生物标志物如血乳酸、B型尿钠肽（BNP）、CK-MB等对中毒严重度预测价值，结果表明入院初始血乳酸（cutoff值3.3mmol/L，AUC0.92）、4h血乳酸（cutoff值3.7mmol/L,AUC0.98）、BNP（cutoff值pg/ml,AUC0.95）及6hCK-MB（cutoff值35.5U/L,AUC0.94）均能较好的预测中毒患者死亡[6]。因此，急性中毒病情评估仍没有完善的标准。
三、未来
急性中毒是急诊人的“专病”，也是我们学科特色的重要体现。建立完善的中毒病情评估体系，不仅是完善与规范中毒救治的需要，更是我们急诊人展示能力的重要工作，因此我们要重视。同时，急诊医学学科跨度很大，从院前、急门诊到监护室、甚至监护后病房，对于中毒而言，不同阶段可能需要不同的评估方法，才能兼顾准确与时效。如处于院前阶段，急性中毒的评估可能需要更多建立在症状与体征之上，如选择MEWS、PSS等。而对于入院后患者应该采用更为细致的评估标准，如APACHEII评分等。当然，现有各种评分也有待进一步优化，可以整合一些新指标，构建与发展新的评分系统。此外，常见毒物，如有机磷、百草枯、毒蕈等，应该建立相应的中毒评估标准。
参考文献
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黄翔,阮海林,黄伟,等.改良早期预警评分在评估院前急性中毒患者病情及预后的应用研究.《中华急诊医学杂志》,,23(4):-.
刘伟,马涛,刘志.序贯器官衰竭评分对急性中毒病情及预后的评价.中华急诊医学杂志,8,17(6):-.
王海燕,方婷婷,肖江琴,等.改良早期预警评分、中毒严重度评分和急性生理和慢性健康状况评分II在急性中毒危重患者预后中的应用.中国医师进修杂志,,39(z1):12-14.
PeterJV,ThomasL,GrahamPL,etal.Performanceofclinicalscoringsystemsinacuteorganophosphatepoisoning.ClinToxicol(Phila),,51(9):-.
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