说明：这是由移植网移友“xzok77”早些年在移植网论坛贴出的文章，该文系医院从事器官移植的杨洪吉主任早年在“移植城”以“布衣”网名回答移友问题时的对话整理而成，《布衣语录》分围手术期排斥篇、病理活检篇和术后存活篇。文中对话内容仅供参考。
＜布衣语录＞是留学加拿大的华人器官移植专家布衣在器官移植城网站论坛上回答病友关于器官移植，特别是关于肝移植常见问题的论述集成，根据问题分类，分如下篇章（现全文转贴）：《布衣语录》之围手术期“排斥”
肝移植后的两周内,胆红素直线上升,酶却下降是怎么回事情?移植后的短时间内比如7天内,甚至10天内不可能出现真正的排斥.如果这个时候给病人做病理活检,每个人都会有排斥的病理表现,但实质根本就不是排斥.是移植后短时期的正常表现而已.所以在肝移植后的短期两三周,甚至更长,没有必要做活检诊断排斥.根本没有意义.移植后短期没有排斥的另外一个原因是病人一搬情况比较差,处于恢复期,免疫力弱.另外如果肝的冷热缺血时间比较长,或者年龄比较大,或者是脂肪肝,移植后的短时间会出现转氨酶下降,但胆红素上升的暂时现象.是保存再灌注损伤的表现.两三周会开始自行恢复.损伤越重,黄胆持续越长,但不可当做排斥来治疗.如果损伤不重,多数可以自行恢复.但如果肝的质量太差,也有黄胆无法恢复的现象.但都和排斥无关.
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网友LIVERTRANS提出一个专业的问题,特此回答如下.--------------------------------------------------------------------------------------------------布衣兄：您好，我是这里的小兵，希望您能对我的迷惑多多指正。您讲“移植后的短时间内比如7天内,甚至10天内不可能出现真正的排斥.”的理论依据是？特别是移植病理学的证据是？因为我有一个同学准备往移植病理学发展，特请您能点拨一、二。如果按照您的说法，在这根本不是排斥的病理基础上冲击治疗了，黄疸的指标会继续升高还是下降呢？转氨酶会有什么影响吗？另外，我本人还是认为肝移植术后应该常规行肝穿刺活组织检查的，而不是出现临床症状再去做，更不是两三周内不用做。呵呵，我也是刚进这个坛子，非常想得到各位大虾的赐教，谢谢。-------------------------------------------------------------------------------------------------
回答如下:移植10天内一般不出现排斥是一个移植医生的经验性的结论.而且严格来讲是指特定的病人.比如ABO供受体不符的肝移植不包括在内,另外由于大量反复长期输血而产生各种手术前预存的抗体在血液循环中的病人也排除在外等等.因为这些情况可能会产生比较急的,甚至超急性排斥(但肝脏很少发生,或者基本没有).在管理肝移植病人的长期过程中,我们发现如果给肝移植的病人在移植后的短期内.比如10天,或者两周内,做病理活检,%的病人在镜下都有不同程度的排斥表现.但我们从来不给病人任何抗排斥的治疗,而且在围手术期间,由于病人在口服相对比较大量的激素,所以我们根本不用给很高浓度的FK.虽然多数病人都有排斥的病理表现,但不需要治疗,这样的病理表现都会缓解,最终消失.所以我们认为围少数期的炎性细胞浸润,是一个客观存在的固定现象,无需治疗,自然会消失.而且事实也是如此.另外一个基本概念是:在不是排斥的情况下,用激素冲击,会不会影响黄胆和转氨酶.回答这个问题,我们要思考一下激素对移植病人都有什么作用,激素的作用,远远不是抗排斥这么简单.激素的作用是多方面的.另外一个最大的作用是对肝细胞的保护作用,明确改善缺血再灌注损伤,对移植手术的应激反映的适应调节.所以虽然不是排斥,但给激素也是可以有保护作用.但是激素是双仞剑,副作用也很大,比如感染等等.所以移植人士都在追求不用激素的免疫策略.在成熟的肝移植中心,没有必要常规对肝移植病人做常规例行的病理活检.出现了临床症状也要分析是何原因引起的问题,比如早期一搬血管问题比较常见,手术并发症,再灌注损伤广泛存在.首先做相关的检查.排斥的可能微乎其微.所以我才说:在移植后的围手术期,没有必要做肝活检来确定排斥的诊断.但如果你要做病理活检确定其他的原因,我想是可以理解的.
憨豆精神问：今天的检验结果：1、浓度3.2，2、AST从一周前59升至；ALT从升至；GGT从升至；ALP从升至。此外，总胆红素从4升至14.2（仍在正常范围）；直接胆红素从0.2升至2.9（正常值）；间接胆红素从3.8升至11.3（正常值）；总胆汁酸从8.8升至21.4（超正常值）。 随诊医生意见：不是排斥，也不是感染，是小波动（不解）；转氨酶不算高，胆红素也正常，不用紧张。建议下周一再检查（浓度、肝功生化、B超）一次，同时由移植中心主任会诊；如果浓度仍偏低，可考虑改吃环孢素，很多人改后都不错；可服易善服和肝复酶（中成药）。不必住院，不必做肝穿检查。 目前，本人毫无症状，对指标的升高百思不解。---------------------------------------------------------------布衣： 无临床症状的AST和ALT升高,最常见的原因就是排斥,临床肝移植的排斥绝大多数都不伴随有胆红素的升高或者只有很轻微升高.我遇到至少20例排斥的病人,多数都没有临床症状和黄胆.只是转氨酶升高是典型的排斥表现. 你的AST和ALT从正常水平(40)升高到目前的状况(ALT,AST)绝对不是小波动了. 如果目前仍然观察绝对是错误的.紧张是生理表现,是对外界事物的生理反射,人如何能控制.关键是需要认真,严肃对待.从来没听说用改环胞素来治疗转案酶升高的,或者治疗排斥.这有点荒唐.目前当然不能%说是排斥,但最大的可能还是排斥如果不保守的估计应该80%是排斥.没听说过什么"小波动"的概念,世界上没有"小波动"这个概念.有临床现象就有应该有一个原因解释和答案.转氨酶有肝的特异性酶,所以当然是肝的问题.另外的一个可能是乙肝移植后有一部分病人虽然5项都是正常的.但HBV-DNA却是阳性的.对于这部分病人需要加大抗病毒的力度.所以我才在上次建议你查一个HBV-DNA的PCR,但怕吓着你,没和你详细解释.但是你的这种可能性很小,尤其你的HBsAg是阴性的.你这种情况,目前快速升高FK浓度是最恰当的方案.------------------------------------------------------------------憨豆精神： 一直找不到别的原因，所以排斥应该是确立的。 引起排斥是浓度的波动：如果自己治疗的话，现在如果要大幅度提高浓度的话，一、再加FK，加多少难定夺。----------------------------------------------------------布衣： FK对身体的最坏作用就是肾毒性了.FK对中枢大脑的副作用主要表现在术后早期FK3.2这个浓度,对于国人是不是太低,我不清楚,但这样的浓度对于白种人,绝对是太低了.术后8个月我们把浓度保持在8,我们的肾移植的FK浓度术后保持11到15,而且是相当长的一段时间.一下把浓度提高起来,只要在12以下,对身体没有永久性的损害. 临床FK的肾毒性,很多患者在长期应用FK后,确实有一部分肾功能有变化,表现GFR(肾小球滤过率下降)但停用或者减少FK计量后,GFR都有大幅度的升高或者恢复正常.所以对于憨豆,目前把浓度提高到8到12是绝对安全的.我不明白国内的医生为什么把FK搞到草木皆兵的感觉.目前的提高FK是最好的治疗方法,而且是最好的诊断方法.副作用小,经济有效，错过这个机会,必然付出代价.结果是:可能最后不得不用静脉的大计量激素治疗三天,然后口服强的松,而且从大计量开始服,逐渐减量.......当然静脉激素治疗也没什么可怕的,但如果能用简单的方法来避免,为什么不用呢.憨豆精神，这里只是论坛,所以尽管我是移植医生,但在这里我只是一个网友而已,本来不应该提具体的临床治疗意见.而且我的意见一定会和你的随诊医生的建议相抵触.但是我还是可以把我的建议告诉你:目前应该采取你的第三条治疗方案(尽管我不赞成用西柚汁,也不知道50毫升西柚汁能提高多少药物浓度)我的意见是3.5毫克一次,每天两次,可以加用西柚汁,然后每天监测药物浓度,随时调节增加计量.把浓度升到至少8.然后观察三天肝功能,如果下降,就继续治疗,如果不降反升,那肝穿活检,,如果证实是排斥,用静脉激素治疗.如果是其他的原因,那就对症治疗.急性排斥%都可以得到完全治愈.绝对没问题,是小菜一碟肝移植不象肾移植,肝移植急性排斥都%恢复正常,而肾移植却可能不完全恢复.肝移植的急性排斥是诱导耐受的前提耐受理论上在排斥后发生.临床统计,发生急性排斥的患者,发生慢性排斥的可能性降低.而且憨豆还问过人工诱导急性排斥的问题.所以如果是急性排斥,那憨豆是大喜了.------------------------------------------------------------------憨豆精神： 术后8个月来一直 综合分析，可以排除感染和乙肝复发，4种酶的突然大幅升高，很可能属轻度的排斥反应或者刚开始的排斥反应。如果不是排斥反应，则有可能因为近来运动量比以前稍大而疲劳所致。-----------------------------------------------------------------布衣： 1.我觉得自从提高了些药物浓度后,反映很快,转氨酶已经降下来了,有些排斥就是给激素治疗也比较顽固的.需要给三天以上静脉另外大计量的口服激素很多周,或者甚至OKT3,所以你的转氨酶已经非常配合了. 2.我感觉药物浓度还不够,如果是在我这里,我绝对早就把浓度提高到10-15了,但考虑人种不同,所以可能不需要那么高,但8-10平均九,还是有必要的吧. 3.维生素当然是好的,我们大家都应该吃些.开玩笑的,胃口好最重要. 4.骁悉,我没见过报道可以治疗排斥,但以后可以加,可以计算一下费用,比如以后加毫克/天两次,可以保持相对较低的药物FK浓度.目前不需要加.5.建议把药物浓度调节到8-10(可能需要至少8毫克/天),尽量密切观察药物浓度(当然如果是属于医保内的化验,可以两天查一次),生化和肝功能,可以一周后复查.当时的浓度是13,不等于目前能达到13DNA目前还没必要,因为治疗有效B超无法判断排斥,排斥是细胞排斥,不引起胆管的明显B超可见的炎症.10天前胆红素正常,没必要上优思弗.另外优思弗并不是什么特别有效果的药物.GGT和ALP不是属于肝的特异性的酶,其他原因也可以引起.但如果有肝的排斥,当然也升高,而且下降一般比较缓慢.目前添加口服激素,不符合移植规范.酶的增高幅度很大,不是任何胆管变异或者普通药物能够引起的.------------------------------------------------------------------憨豆精神： 像我这样的排斥，一般要多长时间（浓度足够的话）才能回落到正常？担心这样缓慢下降说不定会演变成慢性排斥。我当然不同意她的估猜，但我的话没有权威性，还是请你作个预估。--------------------------------------------------------------布衣：改变药物后,药物浓度会在三天之内稳定,所说的FK浓度的延后,绝对不会延后超过5天,这取决于身体代谢的状态.不是药物.而且变化用药后第一天的药物浓度立刻表现变化,第二天的改变已经很小了,第三天一般应该已经稳定了.医院的检验也会有一定的误差.在身体代谢正常的情况下,药物的浓度是可以预测的,但在你服用了西柚汁的情况下,虽然对于你也一直很稳定,但也毕竟有引起中毒的报道,这样预测的可靠性降低,所以才建议每两天查一次,但如果不属于医保内的,那就另当别论.总而言之,在服用西柚汁的情况下,如果能密切检测药物浓度,那也是安全的.因为很多病人在治疗过程中,确实也发生过药物浓度达到25,甚至30的,但也只引起短暂的血肌苷升高.如果及时发现一般并不会造成严重的不可逆的损伤.降低到正常,象你这种幅度,在两到四周都应该属于正常,目前一定要保持浓度,否则前功尽弃也不可知.我预测,如果你保持浓度,再过一周,AST,ALT会接近正常,而GGT和ALP也会应该有较大幅度的下降,很多病人GGT和ALP,术后长期居高不下,但并没有临床的任何症状,也不会对健康构成威胁.------------------------------------------------------------------憨豆： 今天的检查是打了一周抗生素之后，停了西柚汁之后，减了1mg的FK之后，加强营养和休息之后才检的。我以为各个酶指标会停留着或者轻微降一些或高一些， 更叫人吃惊的是，两个转氨酶和磷酸酶均升到多，转肽酶更吓人，已经0多了！一直坚定的胆系指标也动，总胆红素20多（还在正常值），但胆汁酸已经90多了。 症状：今天上午突然皮肤痒，中午时尿开始黄，下午时开始觉得疲累。 院长说：不是急性排斥。首先减FK，同时上优思弗，以后再减FK并加用骁悉。 一教授说：这是前期浓度偏低时造成了胆道损害，优思弗对修复小胆管很有效。-----------------------------------------------------------------布衣： 对于移植受者,手术后肝功能发生变化的处理是有规可寻的.不能随意更改，比如对于本来正常的肝功能突然发生转氨酶和胆红素升高的处理.简单的诊断方法. 1.首先要根据临床的症状判断最大的可能性.是否有低热,高烧,虚弱,腹部症状,是否有黄胆,和全身其他的伴随症状来判断是否是细菌感染,病毒感染,霉菌感染,排斥,胆管问题,血管问题,原发病复发等等. 2.B超可以判断是否发生了肝动脉,门静脉血管的问题.可以帮助诊断胆道出现的问题,如,狭窄,扩张,胆漏等.协助发现腹腔内是否有感染病灶,脓肿. 3.单纯的转氨酶突然升高,不伴有全身症状,如果同时有低药物浓度,那高度应该怀疑排斥,特别是由于近期的免疫学的发展,过去典型的排斥,已经不多见了,临床绝大多数的排斥都是以转氨酶升高为主.这种类的情况,用升高药物浓度试验治疗最方便,如果治疗有效,那可证实排斥.如果无效,那需要进一步检查. 4.对于试验治疗无效的情况,应该立刻做肝穿活检,以免延误病情.肝穿可以诊断排斥,病毒感染,肝病复发等等,是临床的金标准,当然能否充分利用要看是否有高水平的病理医生.但对于排斥的诊断应该是很简单的.如果是排斥,那要应用激素冲击治疗.原则就是大概如此.总而言之,肝穿是有很大帮助的另外,目前关键是诊断问题,只有胆汁郁积的疾病才可用URSODIOL.对于排斥或者肝炎复发,针对疾病本身治疗非常重要,为什么要把注意力放在治理标,而不去治本呢?URSODIOL（优思弗）的基理:1.URSODIOL这种药物本身就是胆酸而已,2.是能够降低胆固醇的胃肠吸收和肝脏制造,这样能够降低胆固醇的胆汁内的比率,而提高胆酸的比率,这样就可以溶解胆固醇的结石,而且提高了的胆酸比率可以预防胆固醇结石的形成.这样一来,可以增加胆汁分泌.3.临床用来主要治疗胆固醇结石,还有一些郁胆性的疾病,比如原发性的胆汁性的肝硬化.4.移植后的应用,主要应用于一些郁胆的情况.但有很多临床医生说没有任何明显效果.我从没听说过USODIOL可以帮助修复胆管损伤这回事情.还有肝功能的转氨酶是非常敏感的指标,如果治疗有效,那转氨酶明天就应该下降,如果转氨酶是,胆红素20,那可不是排斥的后阶段的胆管损伤表现了.目前这种情况是需要立刻明确病因和诊断.然后根据病情的分级采取措施治疗,比如排斥的打分分级,严重排斥是9,轻度排斥是3,中度是6,................如果病理诊断证明是其他问题,更应该当机立断,进行处理.排斥后出现反复是很多见的,认真对待就好,是需要考虑提高药物浓度的问题,西方人对药物的耐受是要好些,我们这里很少见到药物中毒,中毒的话,都是轻微的中枢神经系统的表现,或者首先表现肾功能改变.CREATININE上升,没见过表现肝功能转变的.所以,在北美,我们一般很放心大胆的给病人提高浓度到10.或者口服增加点激素的计量都可以考虑.另外长期维持,可以加MMF(小昔)小计量.
憨豆精神： 前天瘙痒了一天，昨天不痒了，但今天又瘙痒了，也是凌晨醒来痒，这次的痒是先脚、手、小腿，到背，难受啊，恨不得用火烫。这次的痒也跟胆汁酸升高有关。我查了一下，说是毛细胆管胆汁积郁。我想，是排斥造成毛细胆管阻塞呢还是我的移植肝本身的毛细胆管不好？如果是排斥导致的，我前天晚上已经增加FK了，为什么隔了一天又痒起来？目前我除了加FK，还可以采用什么措施？可不可以加吃一点甲泼尼龙（起始剂量好像是12粒）我吃4粒甚至2粒有没有作用？------------------------------------------------------------------布衣： 骁悉,不是很经常用来治疗排斥,骁悉是很多正常移植受者,在正常情况下的维持药物,和FK合用目的是减少FK的用量和浓度,减少FK的副作用,比如血糖,慢性肾毒性,神经毒性,高血压等等.发生排斥应该是由于减量造成浓度下降,或者机体的免疫功能提升.如果在发生排斥前浓度比正常时候低,那就是更进一步的证据了.如果排斥前的浓度确实低于正常情况,那就是和减量有关系.目前可以逐渐的把药物浓度控制在范围内稍高一点,你把浓度控制在5左右是可以的. 1.移植后的肝功能和胆红素都一直正常,所以不存在移植肝自带的胆管异常问题. 2.所说的移植后的晚期胆管问题的存在并不是移植肝自身带过来的:因为不存在没有原因的胆管问题,在肝功能正常情况下发生的胆管疾病都是有原因的,比如典型的急性排斥表现,胆红素升高,慢性排斥的主要特征表现就是丢失胆管,乙肝复发的表现也是郁胆,还有常见的其他肝疾病,如PBC,PSC,AIH的移植后复发都会表现郁胆.肝动脉狭窄引起的胆管炎,和胆管坏死等.所以移植后远期所发生的胆管问题都不是移植肝自带来的.而是后来在移植后发生的. 3.急性排斥的早期一般以转氨酶升高为表现,但当排斥继续,会表现胆红素同时升高,甚至低热,无力等表现,另外还有大家说的大便苍白,尿变黄.
通过治疗后转氨酶会先下降,胆红素要延后一些.所说先来的先走,后到的后离开.排斥的胆红素表现直接和间接的胆红素都升高,胆管堵塞以直接胆红素为主.B超和彩色超声对胆管的诊断能力有限度,只能测量肝内外的主要胆管的直径,看是否有扩张,或者主要的胆管内是否有郁泥,没有经验的医师看不出来.另外在急性排斥的时候,肝的血流不受影响.所以B超和彩超都无法诊断急性排斥.所以如果按照这些原理推断,老憨的情况绝对应该属于是急性排斥,临床的肝活检要比ERCP相对简单可靠,是相对安全不痛苦的检查,在此种情况下,如果需要选择,绝对肝穿是首选.没有选择ERCP的道理.另外并不是所有的急性排斥都对高浓度的FK反应,所以如果老憨的肝指标继续增高,也绝对不能排除是急性排斥有的排斥甚至连大计量的静脉激素也不管用.需要用OKT3.临床的难治疗的急性排斥,传统的叫法是激素耐药性排斥,这种类的排斥激素不起任何作用,更不用说提高FK,晓悉,环胞等口服的免疫抑制剂的计量.办法就是用OKT3,但临床确实是非常非常少见. 1.纠正错误观念,排斥是在任何时候都有可能发生,在正确治疗的情况下,排斥一般发生在移植后早期,但如果考虑人为因素,少服药物,停服药物,代谢改变,其他药物干扰等等,排斥可能发生在任何时候,甚至任何的FK浓度下.我见过至少几例,在移植后几年,FK浓度在10左右,而排斥仍然发生.你目前还不能说是耐药性排斥,因为没有经过系统的治疗,只能说未系统的治疗而造成轻微的损伤而已.所以目前你处于的状态是免疫系统有可能处于增强状态(由于排斥的发生和迁延的治疗),排斥没有得到完全抑制,同时并有轻微的损伤而已.
2.我的病人在发现排斥而开始得到治疗后的一般在两天内就会看到AST,ALT或者胆红素开始大幅度下降.而且多数病人都是这样.一般会在一周到10天降低到正常,而重复肝穿刺可以在治疗后一周做,很多患者的第二次穿刺(7-10天)就已经看不到排斥的表现了. 3.逆转后我们也不存在维持较高的问题,因为病人始终都处于比较高的范围内.我们认为把浓度控制在10所有是安全的.所以我们的病人比如平时浓度是8,那排斥后就把浓度控制在10左右而已.其他的药物调节主要根据年龄,疾病的种类(是否只自身免疫性疾病),身体状态而控制. 4.药物中毒的事情,我从来没见过,但FK肝毒性不能根据临床做而任意口头诊断,必须经过病理证实.我感觉亚洲人对于FK药物的要求可能是低些,但西方人可能也未必需要太高的FK,但如果说东方人对于FK的耐受能力低,我没发现任何可靠的药效学的报告,我感觉临床上可能很多时候说的药物毒性,但未必是事实.只是对未明事实的一种托辞而已. 5.没见过既药物中毒,又排斥的情况.-----------------------------------------------------------------憨豆精神：像我这种的排斥，不采用静脉注射而口服激素(甲泼尼龙48mg或40mg/天)可行吗？这剂量需要持续几天？之后如何减剂量？口服激素的同时，是否需要同时服用奥米拉唑(洛赛克)护胃？-----------------------------------------------------------------布衣：从战术上.1.可以口服强的松,可60毫克/天,连续几天,有效果后要逐渐减量,比如,从60毫克减到50毫克两天,40毫克两天,直到20毫克维持.(问题是,如果口服无效果,你是否准备上静脉的激素?)2.或者更具进攻性的战术,干脆静脉注射甲级强的松龙,毫克/三天然后复查肝功能.更重要的是在治疗的时候观察疗效.需要同时口服LOSEC.对于排斥(或者可疑排斥)的治疗是应该有一整套的系列标准方案的.比如在门诊,发现了一个移植后的病人出现转氨酶增高,或者血胆红素升高.(急性排斥往往有两种表现类型,最多见的是单纯的转氨酶升高.少数病人会以血胆红素增高为主).对策:1.如果以转氨酶为主的增高,而增高的幅度不是很大.发现及时,可以用增高口服免疫抑制药物的方法进行试验性诊断治疗.最常用的方法就是把FK的口服计量快速增加,浓度提高,如果2-3天不见效果,那就进行穿刺活检.确定或者排除诊断.2.如果增高幅度很大,或者以胆红素和ALP升高为主,那首先要做彩色多谱乐超生检查,以排除肝动脉狭窄,和胆总管狭窄或者肝内胆管的问题.如果证明是相关问题,那就要根据情况做动脉造影,扩张,等等,或者ERCP放置支架.3.如果B超排除了血管和胆管的问题,那就要做肝活检穿刺病理诊断.如果证实是排斥,那要立刻进行静脉的大计量激素治疗,正常是毫克SOLU-MEDROL静脉三天,如果效果显著,则逐渐改成口服激素减量.如果有效果,但不显著,可以用5天大计量静脉激素.然后改口服.如果激素无效果,则用OKT3.但此类情况非常少见.每两年,我们才有一例.4.静脉激素是抗排斥的最有效的手段.虽然可能增加感染或者肝炎复发的机会,但一次应用很少引起任何不良后果.在治疗排斥的问题上,应用激素是不需要有顾虑的.而且激素对于很多其他原因引起的肝损伤都有良好作用,比如各种损伤的修复,抗排斥,其他药物毒性引起的肝细胞损害.5.所以如果短期的升高FK或者其他口服免疫抑制药物治疗效果不明显,应该考虑应用静脉激素的治疗,哪怕是诊断性治疗也是值得的.6.如果病理不支持排斥,而且静脉激素无效果,那就要恢复正常用药计量和浓度.全面检查,排除一切可能因素.或者如果长期稳定的酶升高,就可以忽略,或者少量应用保肝药物减轻心理负担.这些只是一般的治疗原则,--------------------------------------------------------------憨豆：在用激素治疗前需要问几个问题如果都可以排除,那就用静脉激素试验诊断治疗.以下是否都可以排除?1.肝静脉是否有狭窄?彩色超生检查了肝静脉吗?如果肝静脉有狭窄,病理会出现肝内三区的坏死.2.肝动脉或者门静脉是否有扭曲狭窄.3.完全排除了病毒肝炎的复发了吗?4.是否有腹腔内的局部感染刺激转氨酶升高.5.其他的新的病毒性肝炎6.在用其他有肝毒性的药物吗---------------------------------------------------------------布衣：如果都排除了那对于你目前这种复杂的情况如果你是我的病人那我会用静脉的大计量激素试验性治疗三天而不用口服的激素,因为口服的激素如果无效更会使问题复杂化同时我会把FK的浓度调节在6-8左右绝大多数的临床见到的急性排斥胆红素都是正常,临床病人没有任何异常感觉.我只见到过几例排斥是以胆红素升高为主要表现的.几乎99%都对静脉激素的治疗有良好的反应.临床移植的用药是很有逻辑的.很多药物确实有副作用.但我们用药的原则是用小失换取大利.总是要有舍取,看哪个问题重要,需要优先解决.哪怕治疗会引起暂时的一些不良反映,但如果只是暂时的,我们就不怕它.可以去面对.这样我们就可以做到心里有数,这要比在混钝迷盲状态下要感觉好很多了.常理来讲.如果没有用晓溪(MMF),那FK可以控制得高些,但目前10应该是足够了.如果加用了晓悉(MMF)(毫克三次/天以上,没有腹泻前提,吸收良好),那FK绝对是不用保持10以上的.保持在8以上就可以了.口服的激素,不能轻易快速停用,因为如果激素停用过快,会有反跳.可能会影响肝指标.
独立寒秋：排斥如肝功能正常后该如何逐步减药？我觉得憨豆发生排斥肝功能逐步好转后，减药不当出现了问题，我这边的医生要求在肝功能全部正常后减药，并且正常1个月后减。我的医生当时只叫加骁悉（每日0毫克），我却擅自加了每日2毫克FK，我应该在什么时候减药，如何减药？----------------------------------------------------------------布衣:国内国外确实有药量上的差异,因为在这里我们不考虑费用的问题,所以在发生排斥后,特别是增加药物的浓度逆转排斥后,药物的浓度我们要控制的比平时要高至少两个单位.-----------------------------------------------------------------海棠依旧：请问布衣，在您接触的肝移植者中，有没有人术后远期（一年之后）都需要服用FK＋小剂量的激素才能维持免疫抑制的状态。我读孙文兵博士的著作，他认为有超过半数的受者最终可以停掉激素。那换言之，就是还有相当一部分受者是长期要靠激素才能维持，这个观点与当今国际最新的肝移植免疫抑制理念是否一致？
如果一个肝移植受者（远期）按常规的FK剂量（5－－7）仍无法保持平稳的免疫抑制状态，那么是采用高浓度的FK（8－－10），还是中等浓度的FK（5－－7）＋小剂量的激素，两者权衡，那种的毒副作用更大？孰优孰劣？烦请释疑，谢谢！----------------------------------------------------------布衣：肝移植的原因和原发疾病纷繁复杂.可能算在一起要有几十种,而在北美乙肝肝移植的病人并不多.每年2%-5%(在我们这里)左右而已.很多的病人都是自身免疫性的疾病,如自身免疫性肝炎,原发硬化性胆管炎.原发性胆汁硬化.对于这些病人自身免疫的病理状态很难改变.复发率很高.所以他们的一些病人,我们给予长期应用激素.但随着众多的免疫药物出现,这也不是不能改变的.但在中国,病种单一.基本都是乙肝硬化.对于乙肝硬化的病人不存在不能停掉激素的问题.而且众所周知激素对于肿瘤,丙肝和乙肝移植患者有很大的诱导复发的危险作用.对于其他的疾病也同样有很多副作用.悟禅已经说的很清楚了.所以很多中心在尝试对于肝移植的病人根本就不应用激素.这叫无激素免疫抑制方案(STEROIDSFREEPROTOCOL).从报道上看,都是成功的.我们中心现在试图在半年内把病人的激素都停掉.这样对于远期的并发症预防是有好处的.至于憨豆的问题:是个很好的,大家面对的现实问题.FK,CSA高计量一定是有肾损害.这是毫无疑问的.但在严密检测跟踪下,早期损害也是可以逆转的.所以我们的病人都是如果出现了肾毒性,我们就降低FK,然后加用MMF,或者一部分病人干脆就给SIROLIMUS.我们从不会考虑给病人加用少量的激素以提高免疫抑制.但是,少量的口服激素其实并不是所说的那么可怕.如果能够积极预防一些主要的并发症.如补钙,控制血糖,预防感染等等.还是可以驾驭的.特别是针对中国部分受者在没有公费医保的情况下,也不妨是一个可以考虑的很实际的办法.对于需要高免疫抑制的受者,我们给予FK+MMFMMF最高可以用到毫克/天.所以在MMF的协助下,高浓度的FK的问题是不存在的.另外国内国外对于高浓度概念也不同.国内8就是高浓度,而浓度8对于我们普普通通.早期需要浓度较高,随时间推移,需要免疫抑制较低.
《布衣语录》之术后存活篇
SONG：布衣你好！我是一位肝移植患者，不知道能存活多少年？------------------------------------------------------------------布衣：对于儿童肝移植,长期存活率远远高于成人.所以移植后的寿命和年龄有很大的关系.肝移植的存活目标是一个普通人的正常寿命.我们中心最长的已经是20多年.世界上最长的有30几年.对于移植受者的生活,我们的工作做的也还不深入,所以也只局限与患者的健康方面.我们有专门的肝移植门诊部,每天都安排大量的移植受者来随访,还有移植前的需要进行评估的患者.我们一般在手术后6个月,根据患者的身体健康状况,开具可恢复工作证明.大多数的患者在手术后半年左右恢复工作.印象最深刻的是:多数的患者在手术后几个月的时候和移植前的状态相比都盼若两人.有些患者,特别是女性患者,状态之好,以至无法认出.常常误以为是病人家属. 说起移植术后,不能不提一下现代肝移植的目标.知道了现代肝移植的目标,大家就会充满信心和生命力.年6月份,在第一例临床肝移植实行后的20年,NIH(美国国家健康研究院)主持召开了一个国际特别会议,在会上来自全世界的医生和专家正式共同宣布,肝移植术作为治疗晚期肝病,是一种有效,正确的理想方法,全世界应该予以推广.从此一扇门,生命的大门向全世界的肝病患者敞开.那个时候临床的肝移植主要目标:拯救和延长生命.经过肝移植的第二个20年的风风雨雨(-现在),过去的拯救和延长生命两大目标早已经做到.现代肝移植确立了新的目标:就是使晚期肝病患者重新获得正常的生命时限(寿命)(LIFESPAN)和正常的生活质量(QUALITYOFLIFE).而且后者(生活质量)得到了更为广泛的重视,很多新的观念被列如了肝移植的指正,比如全身搔痒和乏力,如果这两项目具备一项,而且严重到影响生活质量的程度就被认为达到了接受肝移植的标准.由此可见一般.现代肝移植已经非常完善了. 我最近做的一项研究课题就是探讨肝移植受者在进入移植后第二个10年后的生活情况.我的这项研究初步成果已经在去年的日本京都的国际肝移植会议上进行了大会宣读(记得在那个会议上,我是唯一宣读临床移植报告的中国人,很骄傲的拉!)(说错了,有香港和台湾的中国医生宣读).而且今年还将在美国西亚图的世界最具权威的移植会议美国器官移植大会(ATC)上宣读.虽然我的这项研究目前主要集中在移植后第二个10年的存活率和晚期的并发症方面.但对于生活方面也有涉足.我们电话随访了接近名患者,当然还有病历回顾.这些患者都是在-年之间接受的肝移植,所以他们基本上都是存活超过10年的移植受者.大家如有兴趣我可以简单给大家介绍我的研究结果和我们中心对于移植受者的随访情况.简单的结论:晚期肝病患者通过肝移植可以恢复正常寿命和正常的生活质量,这两点都基本可以做到. 我们这里做的肝移植的病人和国内的确实不同,我们中心的病人1/3是丙肝,其中很多同时又是酒精性的肝硬化,另外很多原发性的胆汁性硬化,原发性的硬化性的胆管炎,自身免疫性肝炎,爆发性的,药物中毒的,还有很多代谢性的少见的疾病,比如每年都会有些BUDD-CHIARI(巴--恰综合症),WILSON疾病,还有其他的代谢性的疾病.等等,乙型肝炎,平均每年有2-3例而已.所以我每天所面对的移植病人基本上没有乙型肝炎的病人,但有很多丙肝.丙肝的临床肝移植的效果最差,甚至和10年前相比,效果也大不如从前.可能是病毒有变异或者是由于临床的免疫抑制药物和过去不同的原因.对于国内的乙肝肝硬化的病人,由于有了HBIG和拉米的治疗和预防方法.乙肝移植的长期存活率和其他的肝病的移植存活率是一样的.所以国内的移植人的寿命或者存活时间也应该有N个10年.继续给大家介绍移植后的N个10年的情况. 我所有的肝病病人,病情都是希奇古怪,什么情况都有.疾病的种类更是纷繁复杂.成人有成人的疾病,儿童有儿童的疾病.不下几十种类.来这里后才知道,国内的移植患者基本是清一色的乙肝硬化和肿瘤.我们经常有的病人比如成人的丙肝,酒精性硬化,硬化性胆管炎,原发性胆汁硬化,自身免疫肝炎,WILSON疾病,还有各种代谢性的疾病,病因不明的肝硬化,爆发性的肝坏死,非酒精性的脂肪肝,怀孕妇女的脂肪肝,,肿瘤等等.儿童就以各种肝内外胆道的先天性狭窄为主,外加其他的一些代谢疾病.认为乙肝的移植后生存期不如其他的肝疾病是很不正确的错误理解.大量事实证明,而且已经得到世界范围的公认和共识,乙肝的存活率和其他疾病总体一致,按照目前的治疗技术和方案,要远远好过丙肝和其他的一些自身免疫性疾病,因为一些自身免疫性的疾病也面临原发疾病复发的问题.所以大家尽可放心,快乐生活N个10年. 从移植后的注意事项非常多,每个问题都是一个专题.每个移植人都应该充分注意.但有一点要特别说明,近年的移植学发展非常迅速,甚至于一些教科书上的东西已经需要更新,或者从新定义.比如过去很多和很常见的并发症状已经非常少见了. 如,过去的手术前后的很高的死亡率率,或者并发症的发生率都已经明显下降.移植后的原发性无功能,基本在我们中心没有发生过,动脉栓塞,在两年内可能只有4-5例而已,至于过去常见的胆漏,实话实说,我已经有两年没有见到真正的严重的胆漏了,上一例胆漏可能是一年前,也只是术后引流管引出少量的胆汁样的液体而已.围手术期的肾功能衰竭非常常见,因为我们做得很多病人是属于危重的病人,因为在加拿大平均等待器官的时间比较长,要一年半到三年左右,所以很多病人死于等待的过程中,很多病人在等到移植的时候已经很危重,肾功衰竭,出血,昏迷,需要插管呼吸机支持,所以我们每天都在处理肾功能衰竭的病人.另外手术后的心肺功能也是主要问题.有研究表明移植后口服小计量的B-BLOCKER(降压药,如倍他乐克)有减少心脏并发症的作用,当然是对于年纪稍高些的病人,也有医生建议高龄的病人都服用阿司匹林,但也只限于小计量81毫克/每日一次而已.但多数医生不以为然.CMV病毒感染已经很少见了,主要和过去大量常规应用OKT3和ATG(就是抗体类的免疫抑制药物)有关系.我们这里近三年,我没有见过真正的严重的CMV感染,但过去病人会有难以治疗的CMV感染. 手术后的5年生存率主要和大量应用免疫抑制药物,造成的机会感染,还有淋巴瘤,另外就是和原发疾病的复发有关系,目前很难控制的复发问题就是丙肝的复发,是世界性的课题,乙肝的复发问题已经被攻克了,不再是问题了.再有就是自身免疫疾病,如自身免疫肝炎,硬化胆管炎,胆汁硬化等等.目前没有很好的对策.最麻烦的是慢性排斥,但由于应用了FK,慢性排斥已经和过去不同了,过去在手术后两年就可能见到慢性排斥,但目前已经不多见了.所以FK可能对预防慢性排斥有较好的作用.急性排斥已经不是问题,多数90%患者只通过提高FK的浓度就可解决.我们这里每年只有2-3例需要给静脉激素的治疗,另外OKT3,我三年的移植经历中,只遇到一例,记得当时一个医生在些医嘱时候,把计量写成5毫克/公斤,静脉,.但其实是总量5毫克而已,主要原因就是不经常用而已.糖尿病是移植的大问题.但医学已经发达到今天的程度,糖尿病控制已经不成问题了,这方面憨豆是专家,大家有控制血糖的问题就向他请教就可以了.如果不服用激素,FK小计量,多运动,饮食合理,那控制血糖就比较容易些,但大家一定重视血糖的问题,因为血糖和感染有密切关系,免疫抑制和血糖,还有感染都有绝对的关系.有些病人在移植后的十年有不同程度的肾功能改变,血肌酐升高,肾功能不全,有些病人需要透析.肾功能不良,透析又和感染有密切关系.心血管功能和肾功能也有密切关系.所以移植10年后发生感染的病人多数都是肾功能不良的病人.在来这里认识大家后,我才惊奇的发现,很多国内的朋友的FK浓度竟然控制在2-3左右,这样的浓度和西方人比较确实是有很大的差别.所以如果能长期控制FK浓度在2-3而且不出现排斥,那我可以肯定,FK的副作用会相对少很多.在进入第二个移植后十年所面临的问题,主要是高龄患者的问题,儿童和年轻患者在进入第二个十年根本就没有任何问题,我们中心的儿童移植患者生存超过十年的,只有一例死于排斥,其他都健康快乐.成人的移植受者再进入第二个10年后,主要出现的问题是心脑血管问题,肿瘤问题,和肝病复发的问题.近来肿瘤的问题已经得到重视,在我的研究课题中,我也发现在进入第二个10年后,肿瘤是移植受者的第一大死亡原因.其次是心血管疾病.但由于受者的年龄都是高龄,所以肿瘤的发生和心脑血管疾病的发生都主要是和年龄相关的问题,发病率有可能和普通的健康人群相同,那就应该划归于自然死亡,而不是和移植相关的.当然移植的受者有其危险因素.比如免疫抑制也可能对肿瘤(主要是结肠癌和直肠癌)的发生起些作用.当然对淋巴瘤有绝对关系,但淋巴瘤都只发生与手术后5年左右,或者8年内.在第二个10年中很少有淋巴瘤发生. 总而言之,我的研究结果:现代移植的10年成活率应该可以达到70%-75%,对于已经存活了10年的患者,那第二个10年的存活率仍然可以达到60%.就是说60%的已经存活了10年的病人仍然可以再生存10年.如果按照年龄具体划分,小于18岁的已经生存了10年的患者在第二个10年的存活率是95%.
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