关于肾移植后随访的方方面面（4）
为什么肾移植术后随访必须由肾移植专科医生进行？
肾移植术后的管理属目前流行的“慢病管理”范畴，是临床医学中细分的非常专业的领域。
肾移植术后随访治疗必须由肾移植专科医生进行，其原因是由其临床工作的内容决定的。
首先，移植后所用的抗排斥药物（免疫抑制剂）是治疗窗非常窄的药物，即治疗药物浓度与中毒浓度接近甚至重叠。这些药物对正常人可以说就是“毒药”，对这些药物没有充分了解和没有丰富的临床经验是难以指导肾移植者的临床用药。
其次，移植后所用的抗排斥药物（免疫抑制剂）是有肝脏、肠道的PA酶系统（CYP3A）和P-糖蛋白（P-gp）转运、代谢。相关编码基因的高度多态性（个体遗传差异）会影响CYP3A和P-gp的表达水平与生物活性，进而影响抗排斥药物（免疫抑制剂）药代动力学过程，最终可能影响其血药浓度。在临床上每个肾移植者的基因不同，导致相同的药物剂量每个人的血药浓度有很大差别，需要有丰富经验的医生指导调整。
更重要的是，P酶（CYP3A）是肝脏内的一个重要酶系，75%的药物都由它来进行代谢。CYP3A是功能最全的生物转化系统之一，参与临床约60%药物的代谢。CYP3A4亚族，参与约占该酶系中全部药物代谢的50%。这些药物与抗排斥药物（免疫抑制剂）同用时，作为CYP3A酶的底物，相互间会产生竞争抑制作用，影响各自的药物代谢和浓度。其中许多药物还可能是CYP3A酶的抑制剂或诱导剂，对抗排斥药物（免疫抑制剂）代谢和浓度的影响更为明显，CYP3A酶的抑制剂会明显提高抗排斥药物（免疫抑制剂）的浓度，产生毒副反应；CYP3A酶的诱导剂会增加CYP3A酶的活性，明显降低抗排斥药物（免疫抑制剂）的浓度，引发排斥反应，影响移植肾的存活。
一个合格的肾移植随访医生它既需要有移植的专业知识，又要有全科知识。对抗排斥药物（免疫抑制剂）要有丰富的使用经验，还要对各种其他专科疾病的用药物与抗排斥药物（免疫抑制剂）的相互作用有充分了解。所以，可以说：
肾移植的随访医生既是移植医生，又是一个全科医生；
而且还应该是一个合格的器官移植专科“临床药师”。
普通肾科医生或普通泌尿外科医生可以指导肾移植者的临床用药吗？
尽管肾移植归属肾脏科或泌尿外科的诊疗范围，如果不是做肾移植术后长期临床随访工作的肾科或泌尿外科医生，普通肾科或泌尿外科医生，即便是“专家”也是难以胜任指导肾移植者的临床用药责任的。
肾移植是肾科或普通泌尿外科的临床亚专业，医院都开展了肾移植工作。在现代医学高度发展的今天，临床领域进行了的细分，所谓“术业有专攻”。
目前，在全国有医院不足家，医院不足家。所以，真正能够有能力和经验指导肾移植者临床用药的医生是非常有限的。即医院，并不是每个肾科或泌尿外科医生从事肾移植随访治疗工作，也就是并不是每一个肾科或泌尿外科医生都有能力指导肾移植者的临床用药和合并症治疗的。
肾移植术后出现的临床问题肾移植专科医生都能够解决吗？
肾移植专科医生只能解决肾移植相关的问题和合并症，不能够解决肾移植术后随访过程中出现的所有问题。
肾移植后出现肾移植专科医生解决不了的问题时，应由其他专科医生来解决，但在治疗过程中或治疗方案的制定过程在应该有肾移植专科医生的参与决策治疗方案。
那么为什么非肾移植专科问题也需要肾移植专科医生的参与决策治疗方案呢？
这是因为肾移植者是特殊的小众群体，肾移植术后用药比较多，肾移植术后应用的抗排斥药物（免疫抑制剂）与许多药物会产生相互作用，产生毒性损害；治疗其他疾病的药物也常常会影响抗排斥药物（免疫抑制剂）的浓度，给移植肾脏带来安全隐患。所以，除紧急情况外，其他疾病的治疗方案的制定最好有移植医生的参与。
为什么肾移植术后出现非肾移植问题时接诊医生多不愿医院医院治疗？
许多肾移植者在出现非移植肾问题就医时，都有过相似的经历，医院医院就诊，只要说是肾移植者，多被委婉的拒绝诊疗，甚至简单的口腔医院医院解决。医院也同样可能会有这样的遭遇。
为什么会出现这种情况呢？
原因是多方面的，也是由肾移植者是特殊的小众群体的特殊性所决定的。
非肾移植专科医生对肾移植的相关知识了解和经验甚少，为了保证移植肾的安全，转给可能较多机会诊治肾移植者的机构诊治；
非肾移植专科医生对肾移植的相关知识了解和经验甚少，缺乏经验不敢施治；
当前的社会环境和医患矛盾，造成医患之间缺乏信任，为避免不必要的麻烦，基层医生不愿施治。
肾移植术后出现非肾移植问题时怎样就医才能获得最佳治疗方案？肾移植术后出现非肾移植问题时怎样就医时，即使没有发生被婉拒治疗的情况，那么接受接诊医生给予诊治就安全吗？不是的。如果接诊医生没有接诊肾移植者诊疗经验，对其专业治疗用药与抗排斥药物（免疫抑制剂）的相互作用不了解，那可能是非常危险的。那么，就没有办法破解这个矛盾吗？办法是有的。
肾移植者在发生非危及生命的急诊情况下，出现一般医疗问题时的建议诊疗流程如下：
按正常程序就医→→向医生说明自己是肾移植者→→提出避免使用有损害肾功能、提高免疫功能和可能影响抗排斥药物（免疫抑制剂）的药物→→如果医生不了解或不确定→→请医师给予多个治疗方案的建议→→联系移植医生，请移植医生提出建议→→实施治疗方案→→观察用药后反应→→反馈给施治医生和移植医生→→根据移植医生的建议是否在用药5天后测定抗排斥药物（免疫抑制剂）浓度？→→治疗后反应情况反馈给施治医生和移植医生，决定进一步的治疗方案。
肾移植术后除抗排斥药物（免疫抑制剂），为什么原则上不首先选“新药”而选择“老药”？
这是由于肾移植者是特殊的小众群体的特殊性所决定的。
肾移植术后除抗排斥药物（免疫抑制剂），其他需要用的药物在临床试验中都不会有肾移植者参与，也就没有肾移植者的安全性数据，也就是肾移植者应用这些药物可能是不安全的。
现代医学的发展，新药层出不穷，种类繁多，在上市使用之初，其临床的毒副反应可能不清，尤其和肾移植者使用的抗排斥药物（免疫抑制剂）之间的相互作用不清、远期作用不了解，可能给肾移植者带来安全风险。
肾移植后除抗排斥药物（免疫抑制剂）外，除非是“抢救”需要，可以考虑使用新上市的药物外，对于合并症和慢性疾病，原则上首选临床常用、且上市时间较长的“老药”。因为“老药”临床应用时间长、对其安全性有充分的了解，也会在长期的应用中积累有肾移植者应用时的经验。所以，肾移植者应用时的安全有保证或对其可能出现的毒副反应有预判。只有在“老药”治疗效果不佳或出现不良反应、不能继续使用时，才可以考虑使用新上市的“新药”。
只有在了解“新药”的以下情况时，可以考虑首先使用“新药”：
新上市药物的代谢途径非常明确，不会与抗排斥药物（免疫抑制剂）产生相互作用，影响抗排斥药物（免疫抑制剂）的浓度；
新上市的药物没有或不会与抗排斥药物（免疫抑制剂）产生明显肝、肾和骨髓抑制等毒性作用；
新上市的药物没有有明显提高免疫功能的作用；
在没有上述安全性风险情况下，临床疗效突出或对肝、肾和心脏等有明显保护作用的多重效益。
医院的检查结果不能直接比较？
肾移植者在复查过程中，因为种种原医院检查医院复查，但又想得到移植随访医生的指导，医院检查结果咨询；医院医院专家门诊就诊；医院的检查结果，医院就诊，让医生评估和解释疾病的状况，医院进行复查。对于肾移植者来说，这么做是让医生非常为难的事。
医院的检查结果是不能直接进行比较的，如果直接比较会影响医生对疾病状况的判断。其原因如下：
同一个检查指标的检测，在医院可能采用的检查方法不同；
同一个检查指标的检测，采用同一个方法，在医院可能使用不同厂家生产的仪器；
同一个检查指标的检测，采用同一个方法，使用相同厂家的仪器，但可能仪器的型号不同；
同一个检查指标的检测，采用同一个方法和同一型号仪器，医院的质量控制标准可能不同；
采用相同的方法、相同型号的仪器、相同的质控标准，还可能有其他因素的影响。
医院，有时也会出现误差，但这种误差在有丰富经验的移植随访医生，可以通过同一天病人之间结果的比较而发现。实验室的检测人员也会通过质控发现。如抗排斥药物（免疫抑制剂）血药浓度的测定，医院，实验室就常常发现有异常时，会重新做质控和仪器的校准。
怎么解决医院的检查结果不能直接比较的问题呢？
因为种种原医院检查，或移植后时间较长的肾移植者不能像刚刚手术时那样医院检查时，就没有办法解决医院的检查结果不能直接比较的问题吗？办法是有的。
要想解决这一问题，可能要多做几次检查。方法如下：
医院复诊检查后，医院检查，这样反复几次后，医院检查结果之间的差异程度和相关性，医院的这些检查结果做基准，医院检查对比，发现有问题时，医院复查，找移植医生评估解决可能出现的问题。
（上述内容均作为一名资深肾移植专科医生的个人意见，仅供肾移植的朋友们参考。其他器官移植者也可参考。）
因为
