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纸厂78中毒窒息事故调查报告大

年7月8日18时50分,大庆市肇州县朝阳沟镇文林村水泉沟屯徐广明家非法经营的造纸厂,发生一起中毒窒息事故,造成2人死亡,2人受伤。

事故发生经过

7月8日下午15时左右,由于沉降过滤池泥浆沉积过多,影响大黄纸染色,徐广明让白班工人崔得权等四人清理沉降过滤池中的污泥。崔得权与白班工友王宝珠将污泥泵下入沉降过滤池中进行污泥清理,18时左右夜班工人接班,夜班工人王金才、孙洪军继续用污泥泵抽取池中污泥,污泥水抽干后,二人向池中蓄水继续抽泥,大约18时30分,孙洪军说污泥泵抽泥速度太慢了,要进入池中进行人工清污泥作业,王金才劝说孙洪军不要下去,孙洪军没有听从,在王金才断开污泥泵电源后,孙洪军换好衣服进入沉降过滤池,之后王金才去拿水管,回来看见孙洪军倒在水池中,王金才跑出去喊人,徐继伟、徐广明相继赶到,徐继伟先进入沉降过滤池准备对孙洪军进行施救,过了一会没有了反应,徐广明让王金才进入池中救人,王金才进入池中后昏迷在入口处,徐广明又下到池中对三人进行施救,也昏倒在池中。后经闻讯赶来的徐广明妹夫张富成进入池子把4人全部拽出,由私家车和救护车分别把4人相医院,徐继伟医院途中死亡,徐广明在救治过程中因病情危急家属要求转院,转医院后经抢救无效死亡,孙洪军在被医院进一步治疗途中遇车祸死亡,已由肇东市交管部门另案处理,王金才经检查吸氧后当晚出院。

直接原因

徐广明造纸厂地下沉降过滤池由于长期使用,有机物冲进水池,影响纸浆洗涤效果,徐广明要求当班工人进行清理污泥作业,并使用污泥泵进行抽取污泥,之后当班工人孙洪军进入沉降过滤池进行清理污泥,由于有机物在缺氧条件下腐烂产生了硫化氢,硫化氢为高毒神经毒物,空气中30mg/m3就会使人中毒窒息直至死亡,孙洪军等4人在没有采取强制通风等措施的情况下,冒险进入未采取任何安全防护措施的有限空间作业,由于池内硫化氢浓度超标、含氧量不足,导致中毒窒息事故的发生。

间接原因

1.徐广明造纸厂从事非法生产行为,安全隐患长期存在。

(1)徐广明造纸厂属于不符合国家产业政策的严重污染水环境的小型造纸企业(“十小”企业),是国家明令应当取缔淘汰的生产企业,该企业没有经过规划、立项、设计、审批、验收,多年来非法生产,逃避监管打击,致使厂内安全隐患长期存在。

(2)日常安全管理缺失,安全防范意识淡薄。徐广明造纸厂没有建立安全生产责任制,没有制定安全生产规章制度和有限空间作业等操作规程,没有制定应急预案,没有组织员工进行应急演练,未对员工进行安全培训教育,日常管理缺失,致使员工安全生产意识极为淡薄。

2.地方政府及行业部门监管不到位。

(1)肇州县环境保护局履行环保监管职责不到位,未落实国家《水污染防治行动计划》(国发〔〕17号)和《关于印发黑龙江省水污染防治工作方案的通知》(黑政发〔〕3号)、《关于印发黑龙江省取缔十小项目工作实施方案的通知》(黑环办〔〕号)提出的“年底前,各级政府要按照水污染防治法律法规要求,全部取缔不符合国家产业政策的造纸、制革、炼焦、炼油、电镀、农药等严重污染水环境的生产项目。取缔结果向社会公开并报工业和环境保护行政主管部门备案”的工作要求。对徐广明造纸厂的监督检查不到位,未按照中央环境保护督察工作黑龙江联络组文件以及肇州县政府作出的工作要求认真履行职责,执法不严,核查不细,工作走过场,致使该企业未完全取缔关停,生产设施设备未完全拆除,在检查之后仍然从事非法生产行为,最终导致此起事故的发生。

(2)肇州县公安局朝阳沟派出所消防监督职责履行不到位,落实消防法规政策不严格,未发现徐广明造纸厂消防安全隐患,日常监督检查不到位。

(3)肇州县市场监督管理局朝阳沟市场监管所执行工商法规政策不严格,未及时发现徐广明造纸厂非法经营行为,日常监督检查不到位。

(4)肇州县朝阳沟镇政府贯彻落实国家有关安全、环保法规政策不到位,属地监管不力。对徐广明造纸厂取缔后的拆除生产设施设备情况失查漏管,没有履行属地监管职责。未按照县政府工作要求对该企业取缔后进行后续监管。对安全监管工作不重视,未按规定配备相关工作人员。打非治违工作开展不力,有关部门未能认真履行有关职责,对徐广明造纸厂监督检查不到位,对徐广明造纸厂长期非法违法生产情况失察。

(5)肇州县政府落实上级决策部署不到位,开展取缔“十小”企业工作不力,指导检查安全生产工作不实,未能有效督促指导环保、市场监管、公安等部门履行职责,对中央环境保护督察组交办信访事项工作落实不力,组织开展打非治违工作不深入、不彻底。

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