急性中毒患者体内毒物大量积聚，快速及时地清除体内毒物并减轻毒物对脏器功能的损害是治疗急性中毒的关键。血液净化能够清除体内毒物，并减轻炎性因子对器官功能的损害，是急性中毒的有效治疗手段之一。本文汇总了血液净化治疗中毒的常见模式，并进行汇总，为广大临床医护提供参考与建议。血液净化；中毒；急性急性中毒是急诊科的一类常见疾病，除极少数中毒有特效治疗方法外，大部分的中毒以对症治疗、促排泄为主，治疗方法有限。血液净化可以通过支持及替代重要器官功能清除体内毒物，并且能够弱化炎性反应对多器官功能的损害，从而为急性中毒患者全程提供治疗和支持作用。现从血液净化原理出发，结合临床常见的毒物或药物毒以及血液净化的最新进展，对血液净化在中毒领域的合理应用予以综述。1血液净化的原理与方法1.1血液透析血液透析(hemodialysis，HD)是利用半透膜弥散原理达到移除毒物或药物的目的，其缺点是透析器膜孔径小，只有分子质量小并且具有高度水溶性的毒物才能在血液透析中被大量清除；优点是血液透析可同时纠正水电解质和酸碱失衡。因为血液透析时间短，即使是表观分布容积较小的药物，一过性的血液透析也很难彻底清除干净，仍然存在较大的血药浓度波动，组织损害较大。1.2血液滤过血液滤过是通过模仿正常肾小球的滤过原理，以对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。药物的清除效率主要取决于超滤容量及筛选系数，对中分子毒物或药物有较高的清除率，而小分子毒物的清除率不如血液透析，特别是对高血钾的纠正不如血液透析。1.3血液灌流血液灌流(hemoperfusion，HP)是通过灌流器中活性炭、树脂和氧化淀粉等广泛吸附效应物的作用清除毒物或药物，适用于脂溶性、中度及小的分布容积毒物或药物中毒，适合高分子质量、脂溶性、高蛋白质结合的毒物或药物中毒的治疗。HP对毒物具有非选择性的吸附作用，尤其适用于多种毒物的混合中毒[1-3]。1.4HD+HP（HA）该方法常用于治疗严重的未知毒物中毒患者，尤其是合并有肾衰竭、酸碱失衡、电解质紊乱及水钠潴留时常用。因此，该方法在急性中毒的及时救助中有很好的应用前景，也是目前经常采用的方法。1.5血浆置换血浆置换(plasmaexchange，PE)是使用血细胞分离机或血浆膜分离器把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输，适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物的中毒。2影响药物/毒物血液净化清除的因素2.1相对分子质量相对分子质量是决定药物是否被血液净化清除的最重要因素。分子的形态、电荷携带也是决定分子能否通过透析膜的因素。2.2蛋白结合率毒物或药物在血液中主要与白蛋白结合，只有游离部分才可被血液净化的方式清除。2.3表观分布容积当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。表观分布容积可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度，表观分布容积越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短，分布容积越大，表明分布越广，越难清除，药物排泄越慢，在体内存留时间越长，很难通过任何血液净化方式有效清除。2.4反跳反跳是指药物从组织或细胞中重新分布到血浆或血液中。如果药物从血管外向血管内再分布的速度小于其在血管内代谢清除的速度，在药物从血管中清除后就可出现血药浓度的反跳。在分布容积＞1.0L/kg的药物中常见此情况。治疗这些药物中毒可能需要重复血液净化或连续血液净化。3常见急性中毒中血液净化的应用3.1有机磷农药中毒在目前检索到的15个有明确血液净化方法的研究中，共有例有机磷中毒重症患者在常规疗法基础上采用了血液净化疗法，其中15个研究中有7个采用血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过(continuousvenoveno-venoushemofiltration，CVVH)，4个单用HP，3个单用CVVH，2个采用HD+HP，例患者中死亡28例，生存率92%。其中2项研究结果发现，血液净化组和常规治疗组之间的比较差异有统计学意义，血液净化疗法明显缩短了有机磷中毒患者的住院时间[4,5]。而其中4项研究认为，HP+CVVH可起到取长补短的相互补缺作用，提高抢救成功率[7-10]。冯利平等[11]研究认为，HP+CVVH可能更适用于伴有心肺功能衰竭、脑水肿、肾衰竭和电解质紊乱的急性重症中毒患者。马志民[12]曾应用持续动静脉血液滤过抢救重度有机磷农药中毒成功。另有3项研究证实，HD+HP联合治疗重度有机磷农药中毒可明显提高治疗率[13-15]。虽然目前认为有机磷是一种有明确血液净化治疗指征的毒物，血液净化疗法能够有效清除毒素，提高生存率，但是有机磷农药是一种大分子的脂溶性毒物，分布容积大，在进入体内后迅速与蛋白质等大分子结合，早期即可损害神经突触，产生呼吸衰竭等，而有机磷农药中毒的药物治疗也是非常有效的，所以对重度有机磷农药中毒也应当根据具体临床情况做出判断。3.2毒鼠强中毒共检索到8项有明确血液净化方法的研究，共例毒鼠强中毒患者在常规治疗的基础上行血液净化疗法，其中例采用HP，4例采用HD，23例采用HD+HP，3例采用PE，例患者中死亡7例，生存率97.5%。张益前等[16]分别采用HP、HD、HD+HP以及PE的净化方式，并进行了比较，结果提示血液净化治疗对救治毒鼠强中毒有显著效果，发现毒鼠强中毒者应尽早充分地进行血液净化治疗。净化方式首选HP或HD+HP，其次选择PE，单纯HD者疗效差。有4项研究[17-20]结论提示，内科治疗并用HP治疗措施能降低病死率，缩短病程和住院天数，疗效显著。郑玉峰等[21]通过对例急性毒鼠强中毒分析结果提示，及早诊断毒鼠强中毒、尽早施行HP是救治成功的关键。而刘汉等[22]研究认为，复合抗惊厥治疗联合连续肾脏替代治疗是目前最有效的治疗手段。孟新科等[23]研究发现，毒鼠强在体内存在二次分布，容易导致中毒“反跳”，同时患者意识转清醒、抽搐完全停止后，血液中仍可测出一定浓度的毒鼠强，说明较低浓度的毒鼠强不一定出现临床症状，但毒物仍会对机体造成损害，故认为应该多次血液净化治疗。3.3百草枯中毒通过中国知网检索，共检索到7篇有关百草枯中毒的研究，其中研究病例例，生存例，生存率56.7%。例患者中有例患者采用了HD+HP治疗方案，生存例，生存率为62.9%。显然，血液净化对百草枯中毒的救治效果不如对有机磷农药中毒的效果好。侯军儒等[24]和毕桂泉等[25]认为，早期采用HP+HD联合综合治疗抢救急性百草枯中毒可提高抢救成功率，疗效可靠。还有3项研究分别对HP+HD患者和HP患者的抢救成功率进行了比较，认为百草枯中毒患者的预后与多种因素相关[27-29]，主要取决于服入毒物的剂量和中毒距入院的时间；血液净化虽有一定的效果，在最佳治疗时间内实施可延长生存时间，但对病死率没有影响[30]，联合治疗可提高疗效。4小结毒物和药物都是外源性化学物，两者无绝对界限。年前Paracelsus就指出“所有物质都是毒物，没有不是毒物的物质，只是按剂量区别是毒物或药物而已”[31]。临床上各种物质造成的急性中毒十分常见，可以是因为超量的临床用药导致，也可以是经过皮肤、呼吸道以及口服等途径吸收了常规意义上的毒物。轻症的中毒临床上经过常规综合治疗即可达到满意的效果，但重症中毒病情危重，除了毒物本身对身体的损害意外，还可引发机体过度的炎性反应，从而导致一系列炎性细胞因子及炎性介质的释放，并可通过“瀑布样”级联反应，最终导致多器官功能受损[32]。重症中毒并发多器官功能障碍综合征已经成为中毒患者的重要死亡原因。近年来，持续血液净化治疗技术日趋成熟，是通过弥散和(或)对流以及吸附机制缓慢、连续地进行溶质交换和水分清除的一种治疗方法。因为连续性的治疗能够缓慢地清除水和溶质，容量波动小，所以适用于伴有休克或血压不稳定的中毒患者，同时可避免血中毒物或药物浓度反弹现象出现，并且与传统的间歇性血液透析相比基本无输液限制，能随时调整液体平衡，更好地改善患者的心血管功能状态。目前，连续性血液净化治疗也是各种危重症患者和多器官功能障碍综合征患者的重要支持疗法。分子吸附再循环系统具有中间蛋白、血浆不与活性炭及阴离子树脂接触、不会发生凝血因子和蛋白质的吸附和破坏、不会丢失肝细胞生长因子及其他营养成分，具有血流动力学的稳定、持续去除中小分子毒素及纠正电解质紊乱的优点，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子质量的毒物，同时对水、电解质、酸碱失衡有较好的调节作用，对毒物或药物中毒导致的肝衰竭有较好的治疗作用。近年来越来越多的研究显示，在常规的中毒救治基础上，血液净化治疗能够更加有效地清除体内的毒素，预防和改善多器官功能障碍，缩短住院时间，提高生存率，已成为临床上急性中毒的有效治疗手段。5参考文献[1]楼宏青.血液灌流抢救重度急性毒物中毒74例体会[J].现代中西医结合杂志,,12(17):-．[2]冯为盛,姜继光.血液灌流治疗重度急性毒物中毒[J].浙江中西医结合杂志,,10(11):-．[3]孙玉霞.重度中毒患者血液灌流55例护理体会[J].齐鲁护理杂志,,12(11):-．[4]赵景波,张宝美,张玉亮.序贯性血液净化治疗急性有机磷中毒中间综合征临床观察[J].山东医药,,44(19):31-32．[5赵华,徐文达.连续性血液净化与血液滤过在重症中毒并多脏器功能障碍综合征中的应用[J].中国血液净化,,5(3):-．[6]黄天宝,张琦光,陈国阳.连续性血液净化治疗重度有机磷农药中毒37例临床分析[J].医学文选,,4(6):-．[7]江丽华.血液净化抢救重度有机磷农药中毒20例体会[J].江西医药,,41(8):-．[8]李素云.静脉血液滤过联合血液灌流抢救重度中毒患者36例护理体会[J].山东医药，,46(7):85．[9]孙玉汾.血液净化抢救重度急性中毒患者36例[J].中国危重病急救医学,,17(7):．[10]曲希莲.血液灌流联合静脉-静脉血液滤过治疗重症药物或毒物中毒19例[J].新医学,,36(12):-，．[11]冯利平,钟玲,刘玲,等.序贯性血液净化抢救急性重症中毒28例[J].重庆医科大学学报,,30(5):-．[12]马志民.37例重度有机磷中毒治疗分析[J].中国煤炭工业医学杂志,,5(4):．[13]徐文达.血液灌流联合持续血液滤过治疗急性有机磷农药中毒并多脏器功能障碍综合征[J].实用临床医学，，6(12):72．[14]申丽静,张秀芬.血液净化疗法抢救重症氧化乐果中毒致心跳呼吸骤停4例分析[J].中国误诊学杂志,,6(13):-．[15]彭晖.急性有机磷农药中毒的血液净化治疗分析[J].中国实用医药,,6(4):79-80．[16]张益前,毛朝鸣,应斌宇.重度毒鼠强中毒血液净化治疗方式的临床探讨[J].温州医学院学报,,33(1):62-63．[17]曹杰.血液净化治疗毒鼠强急性中毒的临床研究[J].蛇志,,20(2):-[18]程吉才.急诊血液净化救治小儿急性毒鼠强中毒的疗效[J].临床医学,,29(5):37-38．[19]许长琼，何卫平，孟新科，等．血液净化治疗毒鼠强中毒的临床研究［J］．岭南急诊医学杂志，，11(6):-．[20]王松年，陈兴祥．血液灌流治疗急性毒鼠强中毒的疗效观察［J］．临床医药实践，，12(1):29-30．[21]郑玉峰，胡爱丛．急性毒鼠强中毒例临床分析［J］．河南科技大学学报:医学版，，24(4):-．[22]刘汉，倪海滨，朱进，等．地西泮和德巴金联合抗惊厥及连续肾脏替代治疗毒鼠强中毒患者［J］．中华急诊医学杂志，，15(5):-．[23]孟新科,邓跃林,马虹英.血液净化救治毒鼠强中毒患者的临床研究［J］.中国危重病急救医学,,13(4):-．[24]侯军儒,安月慧,宁小民.血液净化对百草枯中毒所致的急性呼吸衰竭的抢救体会［J］．临床和实验医学杂志,,8(1):．[25]毕桂泉,苏彬,宋庆庆.血液净化联合综合疗法治疗百草枯中毒的疗效观察［J］.武警医学院学报,,16(4):-．[26]郁敏,袁静.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