来源：谷苟心电平台
邹建峰丁焕焕孟凡杰吴茂源高华安崔维刚顾法霖
关键词心血管病学;乌头碱中毒;心律失常;电风暴
例1患者男性,51岁,因突发呕吐、腹泻、心悸,晕厥2次急诊入院,入院前半小时服用川乌草乌药酒50ml,随即出现上腹不适,恶心,呕吐胃内容物一次,腹泻一次,水样便,感口舌及四肢发麻、全身乏力、心悸、胸闷、面色苍白、大汗淋漓、发作晕厥2次伴大小便失禁。入院时血压为70/50mm-Hg,心率次/分。图1A为心电监护图,上条为双向性室性心动过速(简称室速),中条为多形性室速、下条为尖端扭转性室速。临床诊断为急性乌头碱中毒。立即吸氧、补充血容量、应用阿托品、利多卡因、胺碘酮、硫酸镁等药物,病人反复出现多形性室速、尖端扭转性室速、心室颤动(简称室颤),反复给予直流电复律,室速及室颤极为顽固,反复间断发作,分别除颤达50次,才稳定为非阵发性交界性心动过速,并成双峰T波(图1B),继而出现等频的交界性逸搏与室性逸搏心律分别交替出现,并伴有窦性夺获心室(图1C),持续约1天,恢复为窦性心律(图1D),治疗中还应用多巴胺升压,保护胃粘膜等
例2患者男性,45岁。因突发恶心、呕吐、心悸、继而晕厥急诊入院,入院前3h服用川乌草药酒约ml,30min后出现口舌及四肢麻木、恶心、呕吐感心悸。入院1h出现面色苍白、大汗淋漓,进而晕厥。入院时血压60/30mmHg,心率次/分,心律不齐,急查电解质及血糖正常,心电监护示反复多形室速,双向室速,尖端扭转性室速、室颤(图2)。经吸氧,补充血容量,阿托品0.5mg静脉注射共6次,利多卡因mg静脉注射2次,硫酸镁反复静脉注射。反复给予直流电复律,室速及室颤反复间断发作,除颤达15次,恢复窦性心律。
例3患者男性,59岁。因患关节痛,自泡川乌药酒,首服50ml,2h后感心慌心悸入院。体格检查:血压90/60mmHg,神志清,心界不大,心律齐,心率次/分,各瓣膜区未闻及杂音。心电监护记录示尖端扭转室速(图3)。临床诊断为急性乌头碱中毒,反复给予直流电复律,室速及室颤反复间断发作,电复律及电除颤2h内达8次。经吸氧、补充血容量,阿托品、硫酸镁、多巴胺等治疗,病情稳定。
乌头类药物有川乌、草乌、附子等多种,主要含有毒性强大的乌头碱,口服0.2mg即能使人中毒,3～5mg可致死。中毒与有无炮制和用量、配伍、个体差异性及煎煮时间有关,生服毒性最大。一般中毒剂量:草乌3.0～4.5g,川乌3～90g。民间有用此类药物配药酒治疗关节炎。乌头碱中毒的机制主要是对神经和心脏两个方面。在神经方面,主要是先兴奋后麻痹感觉神经和中枢神经。在心脏方面,乌头碱对心脏有特殊的亲和作用,能强烈兴奋迷走神经,使节后纤维释放大量的乙酰胆碱,引起窦房结抑制,增加蒲肯野氏纤维的兴奋性,使心肌内异位节律点兴奋性增强,发生各种心律失常。另一方面,它能直接作用于心肌,可导致心肌细胞能量代谢障碍,使心肌各部分兴奋,传导不应期不一致,复极不同步而易形成折返激动,从而产生严重的心律失常,如双向性室速、尖端扭转性室速或室颤,甚至死亡。
乌头碱中毒由于其主要的危险是致命性的室性心律失常,因而必须进行心电监护,以便及时发现,及时治疗。中毒轻,出现心律失常者给予抗心律失常药物治疗,按病情不同可选用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、硫酸镁、阿托品等药物及时处理。对于发生严重心律失常的病例,除酌情及时静脉给予抗心律失常药物外,可以反复给予直流电复律。本例1室速及室颤极为顽固,反复间断发作,大剂量抗心律失常药物不能控制,分别除颤50次,才恢复为加速性异位心动过速,窦性夺获。后转为心室内两个异位节律点的逸搏心律,心室夺获。例2,3分别除颤15次及8次之多。
结合本组3例病人的抢救,提示医务工作者,遇到乌头碱中毒的顽固性心律失常,轻易不要放弃抢救。QRS波群极性扭转者称为尖端扭转性室速,为多形性室速的一种类型,可见于家族性长QT间期综合征,本3例无家族史。多形性室速为一种凶险的恶性心律失常,发作时血流动力学不稳定,常蜕变为室颤,引起晕厥,甚至猝死。应紧急电复律终止发作,有明确病因,针对病因治疗。
中国心脏起搏与心电生理杂志
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