年9月10日11时30分，****特钢有限公司发生一起生产安全事故，造成一名工人死亡,直接经济损失约万元。
一、基本情况
（一）企业概况
****特钢有限公司为自然人控股有限公司，位于新沂经济开发区大桥西路号，成立于年10月17日，该公司注册资本.8万元人民币，经营范围：钢铁冶炼；生铁、钢坯、特种钢生产销售等。
（二）死亡人员情况
死者李某，男，28岁，山东省临沂市郯城县杨集镇人。
二、事故发生经过及应急救援情况
9月10日9时许，机修车间主任张某强通知转炉工长王某杰，“昨天转炉车间2号合金烘烤器的热输出管道弯头安装还没完成，你安排人去安装。”王某杰随后通知钳工班组长范某之，让其安排李某前去安装，王某军负责看护。
10时左右，李某在2号合金烘烤器三层的工作平台上安装弯头，王某军自行离开安装地点，在一层遇到王某杰，又被王某杰安排拼装炉裙板。
10时30分，转炉车间副主任张某林在一层巡查时发现二层有水泄露，立即通知王某杰，王某杰安排范某之去查看，范某之到二层后发现煤气管道阀门部位有水和煤气泄露，现场煤气报警仪正在报警。范某之立即安排两名工人去取呼吸机，并将此事告知王某杰，随后王某杰赶到二层现场。
11时左右，王某杰发现李某躺在二层西北角地上，立即通知范某之带人将李某拖出来放在南侧通道上，进行人工施救。王某杰指挥两名工人佩戴呼吸机进入泄露现场，将煤气管道阀门关闭。
现场人员立即拨打急救电话，医院抢救。11时30分，李某经抢救无效死亡。
三、事故相关事项调查情况
（一）车间设备状况
事故发生地点位于****公司炼钢厂转炉车间的2号合金烘烤器二层作业平台上，事故发生时2号合金烘烤器处于停产检修状态。
（二）现场防护及警示设备情况
现场设有一部固定式煤气报警仪，事故发生时报警仪闪烁并发出报警声。现场未设置明显的“防止煤气中毒”警示标志，无煤气管道阀门闭合操作规程。
（三）人员防护情况
事故车间无呼吸机或其他应急防护设备，死者李某身上佩戴一部便携式煤气报警仪，事故发生时报警仪闪烁报警。
（四）煤气区域作业相关规定
****公司《安全操作规程总则》第42条规定：“有关煤气区作业要遵循煤气区域作业安全操作规程及本工种有关安全规程，两人以上进行作业，手持一氧化碳CO报警仪，并设专人监护。”事故发生时，李某一人在二层煤气管道阀门部位，监护人王某军已离开。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
工人李某，安全意识淡薄，违章作业，在无人监护的情况下独自到煤气作业区域，导致其吸入煤气中毒，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.****公司安全管理不到位，未发现工人违章作业，未组织机修车间工人进行应急救援演练，在工人检修作业前未进行安全技术交底，无检修计划，现场无专门人员进行安全管理，是事故发生的间接原因之一；
2.工人王某军，违反公司规章制度，在公司安排其监护李某作业的情况下，擅离职守，是事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任单位及责任人处理建议
1.****公司安全管理不到位，安全管理制度落实不到位，对工人的作业现场检查不力，未组织机修车间工人进行应急救援演练，在工人检修作业前未进行安全技术交底，无检修计划，现场无专门人员进行安全管理，违反了《安全生产法》第二十二条和第四十条的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由市安监局给予行政处罚。
2.工人李某，安全意识淡薄，违章作业，在无人监护的情况下独自到煤气作业区域，导致其吸入煤气中毒，对事故发生负有直接责任，鉴于责任人已经死亡，免予追究其责任。
3.工人王某军，违反公司规章制度，在公司安排其监护李某作业的情况下，擅离职守，对事故发生负有重要责任，建议由华宏公司辞退处理。
4.****公司炼钢厂厂长邹某民，安全管理不到位，未发现工人违章作业，在工人检修作业前未进行安全技术交底，无检修计划，对事故发生负有领导责任，建议由****公司辞退处理。
5.****公司安全部长阮某谨，安全管理不到位，安全管理制度落实不到位，对作业现场检查不力，公司近年屡次发生安全事故，对事故发生负有领导责任，建议由市安监局给予行政处罚。
六、事故教训及防范措施
****公司近年来多次发生安全事故，安全管理存在很大问题，为有效预防和减少类似事故发生，现提出如下防范和整改措施，并由主管部门落实整改：
（一）****公司要遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平。
（二）****公司的安全管理部门要督促落实公司重大危险源的安全管理措施，组织公司涉及危险源车间及人员进行应急救援演练，并将应急救援演练方案及演练情况报主管部门备案。
（三）公司安全管理人员要履行好岗位职责，及时制止和纠正违章指挥、违章作业、违反操作规程的行为，并督促落实公司的安全生产整改措施。
End
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