人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用，前者主要通过维持CO2与HCO3的平衡，而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用；当细胞外液中H+浓度升高或HCO3-丢失过度时，内环境PH水平下降，导致酸中毒。众所周知，酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要与HCO3丢失过多有关，而后者多见于PaCO2升高的疾病。
酸中毒的诊断需要依据血气分析结果，常用参考指标有pH值、PaCO2、BE等；因肺脏和肾脏之间存在代偿机制，酸中毒的诊断相当复杂，故本文仅讨论酸中毒的处理。
纠正酸中毒原则为：去除病因，补充碳酸氢钠及支持治疗。
去除病因：纠正电解质平衡
代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高，如乳酸、丙酮酸等，使血浆HCO3水平原发性降低，故治疗方案主要为去除病因，减少酸性物质的生成，必要时给予碱性药物。
1.乳酸中毒
乳酸是糖酵解最终的产物，凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，从而引起代谢性酸中毒；处理：尽快恢复供氧，纠正组织缺氧，控制感染，补充能量，减少乳酸的形成；目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。
2.酮症酸中毒
酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β羟丁酸等酸性物质增高，导致的水电失衡及酸中毒；其治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
（1）补液
最初第一个小时给予15~20mL/kg/h0.9%氯化钠静点，之后根据脱水程度及血钠水平调整：
重度脱水——0.9%氯化钠mL/h；
中度脱水无低钠血症——0.45%氯化钠~mL/h；
中度脱水合并低钠——0.9%氯化钠~mL/h。
（2）补钾
酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内，导致低血钾，故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于5.2mmol/l，否则纠正酸中毒的同时补充钾离子；当血钾低于3.3mmol/l时胰岛素治疗前需要补钾；
（3）补镁
若血镁水平低于0.5mmol/L，需要补充镁离子，其剂量为第一个24h补充8~12g，之后按4~6g/d的剂量补充3~4d；
（4）补充胰岛素
先按0.1U/kg静脉注射，继0.1U/kg/h的剂量维持；若第一个小时血糖下降幅度小于10%，可按0.14U/kg再次静推，之后继续按0.1U/kg/h的剂量维持；当血糖水平降至11.1mmol/L时，将胰岛素剂量改为0.02~0.05U/kg/h静点或0.2U/kg每2小时皮下注射；同时，液体改为糖盐水（5%葡萄糖+0.45%氯化钠）~mL/h；
3.肾脏疾病及尿毒症
此类患者一旦出现酸中毒，因肾脏无法代偿，需要立即进行透析治疗；
4.甲醇、乙醇中毒
若发病1小时内，立即胃肠道灌洗，减少吸收；pH小于7.2，需要给予碳酸氢钠；必要时补充镁离子、维生素B1、B6；出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子；严重时给予特异性解毒剂；
5.水杨酸中毒
若无症状或剂量小于mg，暂不需要特殊处理，随访；中毒1小时内的患者可用活性炭洗胃，剂量为成人50mg，儿童按1mg/kg；若血水杨酸浓度大于mg/dl，可考虑碱化尿液后透析；
6.有毒物质导致的酸中毒
氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒，其处理方案为尽早脱离中毒物，必要时胃肠道灌洗，休克等严重情况下需要血透。
碱性药物：补碱要慎重
酸中毒给予碱性药物，主要是碳酸氢钠；
1.剂量计算
碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物，但酸中毒是往往合并胃肠道症状，故静脉比口服可能更为有效，其计算公式为：所需NaHCO3（mmol/l）=（目标HCO3）-（实际HCO3）×0.4×体重
2.用药方法
为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的50%，待HCO3水平升高后再加以调整；
3.纠正幅度
严重酸中毒时不易将pH纠正到正常，先纠正至7.20；且因肺脏的代偿作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
4.纠正速度
急性酸中毒时，应尽快将pH升至7.20。
小贴士
1.若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制，使PCO2容易升高，而CO2易通过血脑屏障，加重中枢症状；血红蛋白解离曲线左移，使其不易释放氧气，加重组织缺氧。
2.酸中毒可以抑制内生酸的生成，过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成，加重酸中毒。
3.快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。
呼吸性酸中毒
1.机制
呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高导致的pH降低。
2.病因
多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致；
3.治疗
最重要的是改善通气障碍，排除体内潴留的二氧化碳，具体措施如下：
（1）呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅；
（2）吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用；
（3）COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗。
（4）在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒，会增加体内CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。
总结
1.明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键；
2.代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型；
3.纠正酸中毒最重要的措施是去除病因；
4.纠正酸中毒的过程中需要注意pH升高的幅度、速度等，避免纠正过快、过度而导致脑脊液与血液pH值的差异，从而加重神经系统症状；
5.酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱，需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。
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编辑：孙紫烟
题图来源：shutterstock
投稿及合作：sunzy
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