急性中毒—概述
1.定义：
1）中毒：毒物在人体效应部位累积到一定量的时候，造成组织结构破坏和功能损害。
2）毒物：物质进入人体，并在组织器官中发生化学或物理作用。而影响机体生理功能，引起暂时性或永久性机体功能性或器质性病变的物质，甚至危及生命的化学物。
PS:年前Paracelsus指出：所有物质都是毒物，没有不是毒物的物质，只是剂量不同而已。
2.来源：
1）工业：工业生产中的原料，辅助剂，杂质，废弃物等。
2）环境污染物：生活性污染（甲醛、化妆品、食品添加剂、防腐剂）；农药（有机磷、杀虫气、百草枯）；化学元素（砷、硒、汞、氟、硫化物）。
3）药物：数万种，临床常见（酒精、二醋吗啡、吗啡、氯胺酮、苯丙胺）
4）植物毒素：天然植物
5）动物毒素：蛇毒、蜂毒、斑蝥毒。
6）生物毒素：细菌，真菌。
7）军用毒剂。
3.分类
1)急性或慢性：因毒物不同，临床表现不同，故无明确界限。临床上常约定以24小时内起病发作为急性；1至60天内发作为亚急性；长期接触毒物蓄积发作的为慢性。
2)毒性分级：见下表
PS：该表临床并不实用的，它不能全面的反应毒性，特别是刺激性和腐蚀性。
3）急性毒作用带：指急性阈浓度或剂量到LC50或LD50之间毒作用的宽窄，用比值表示。比值越小，致死性越高。
4.吸收途径
1）呼吸道：蒸汽或气体溶胶状呼吸道侵入，死因可以是抑制化学感受器导致呼吸抑制，或直接作用呼吸中枢，或反射性心脏停跳，或喉痉挛窒息电击式死亡。
2）消化道：固态或液态消化道侵入，水溶性能在酸性胃液中吸收，脂溶性在碱性肠液中吸收。症状发作可有潜伏期，可有伴或不伴消化道症状。
3）皮肤：既有脂溶性又有水溶性最易被吸收，吸收过程可伴或不伴皮肤损害和不适感，高温、高湿度、皮损可增加化学吸收，颈部、腋窝、腹股沟、阴囊更容易吸收，新生儿、儿童渗透性高于成年人，女性高于男性，肥胖高于瘦弱。
4）注射途径：药物过量，用药失误。
5）其它：胎盘途径、阴道途径、蛇咬伤、虫蛰伤。
5.毒物生物转化
体内亲脂性化学物转化为亲水性代谢产物，为生物转化或代谢。通常第一相反应（氧化、还原和水解）和第二相反应（结合反应）。生物转化后可减弱毒性，少数可增强。
6.毒物排泄
1）呼吸道：挥发性高的可通过被动扩散由肺泡排出。
2）胃肠道：未吸收的以呕吐物或粪便排泄，已吸收的肝内转化由胆汁经肠道排出，部分形成肠肝循环。
3）肾脏：最重要、主要途径，肾小球和肾小管分泌完成。
4）其它：乳汁、唾液、泪腺、毛发。
7.影响中毒临床表现及严重程度
1）途径
2）速度
3）协同作用
4）杂质
5）分解产物
6）年龄
7）性别
8）机体耐受性
9）遗传因素：酶缺乏，特异体质
PS：同一环境下，接触毒物品种、方式、剂量相同时，临床表现和严重程度可完全不同。
急性中毒—治疗原则
一.现场抢救
1.有毒气体：迅速脱离现场，吸氧有助于稀释毒气及促进毒气排出。维持生命体征。抢救高浓度气体时必须有防护措施，避免口对口人工呼吸，做好环境防护。尤其是硫化氢，氰化物等。
2.皮肤污染物：迅速脱去污染衣着，大量流水清洗，冲洗液避免热水，不强调应用中和剂而延误时间。冲洗时勿疏忽头皮、会阴及皮肤皱褶。特殊毒物，特殊处理。
3.眼部污染物：具有刺激性、腐蚀性气体、液体、固态化学物，流水冲洗至少10分钟。也可将面部置于清水中，拉开眼睑，摆动头部。特殊毒物，特殊处理。
4.口服催吐：使用催吐法或是催吐药物，催吐时防止呕吐物吸入肺部（取坐位前倾位）。腐蚀性化学物禁忌。阿朴吗啡催吐快，效果佳，昏迷、肝病、抽搐、孕妇、小儿禁忌。
二.清除病因
1.洗胃：依据现场及毒物选择合适洗胃方法。口服毒物者，无论是否催吐均应洗胃，部分毒物如有机磷、粉末颗粒状毒物等可减慢肠蠕动，＞6h仍需洗胃。留置胃管后应先回抽胃内容物行毒物分析。洗胃时间不宜过长，半小时内完成。每次灌洗胃液ml左右，避免胃扩张。洗胃液应根据毒物选择，一般选用清水，操作过程应规范，昏迷患者可在气管插管后行洗胃处置。2.吸附剂：
（1）活性炭：颗粒小、含孔量多、表面积大，强力吸附很多毒物如苯巴比妥、阿片类、三环类、毒蕈等。成人一般50g，儿童减量，配成混悬液入胃保留后吸出。
（2）漂白土、皂土可用于百草枯中毒。
（3）褐藻酸钠（sodiumalginate）对锶有特殊亲和力。
3.“沉淀”法：用药物在胃内毒物形成不溶物质。如硫酸钠可与钡形成硫酸钡；普鲁土蓝（prussianblue）用于铊化合物，形成铊盐。钙剂可与氟化物形成氟化钙，也可与二醇、乙二酸（草酸）形成草酸钙。
4.导泻：硫酸镁、硫酸钠、山梨醇、甘露醇常用，醇类不被活性炭吸收。
5.灌肠：对直肠吸收毒物最合适。
6.利尿：大量葡萄糖和利尿剂的应用，排毒效果因毒物不同而有差异。
7.血液净化：
（1）血液透析（HD）：用于水溶性强，不与蛋白或其它成分结合的毒物，如甲酸、乙醇、乙二醇、异丙醇、乙醛、汞、砷、铁、钾、钡、四氯化碳等。
（2）腹膜透析（PD）：清楚小分子能力低于HD，中分子则优于HD。安全简便是其优点。砷、铬、氨、溴、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、四氯化碳等。
（3）血液灌流（HP）：去除脂溶性和蛋白结合物质效果好，对甲醇、乙醇、苯酚、苯二氮卓、有机磷农药有很高亲和力，对毒鼠强等药物效果优于HD，小分子物质效果差。
（4）血浆置换（PE）：清楚蛋白结合毒物，如洋地黄、三环类、百草枯等。
三.络合剂（chelatingagent）
在体液PH条件下与金属离子起到结合作用，形成稳定无毒或低毒性水溶性络合物由肾排泄。常分为两类：氨羧络合剂和巯基络合剂。
1.依地酸二钠钙（disdiumcalciumethylenediaminetetraacetate，CaNa2EDTA）：能与多种二价、三价金属螯合，对铅、铜、锌、铁、锰、镉、钒、钴及某些放射性元素如钍、铀、镭、钚等亦有一定的促排作用。口服吸收低于10%，注射后吸收迅速。不良反应轻微，部分病人用药后有短暂的头晕、乏力、恶心、关节酸痛等，有致畸作用。用法：0.5g肌注1/日，或0.5～1g溶于ml中静滴1/日，治疗3日间歇4日为一疗程。
2.二乙烯三胺五乙酸钠钙（促排灵，calciumtrisodiumdiethyltriamiopentaaceticacid，CaNa3DTPA）：作用类似于CaNa2EDTA。用法类似。
3.促排灵（ZnNa3DTPA）：排毒作用较弱，可用于肝肾功能损害患者，对放射性核素效果佳。
4.喹氨酸（螯合羧酚）：多络酸结构络合剂，用于放射性物质排泄，如铀、钴、钚、钜。对铅、汞、铍有促排作用，效果差。用法：0.25-0.5g肌注1/日，治疗3日间歇4日为一疗程。
5.二巯丁二酸、二巯基丙磺酸钠、去铁敏：从略。
四.特效解毒剂
高铁血红蛋白、有机磷、阿片类、酒精、氰化物、碳酸钡、氯化钡、肼类、茚满二酮类、氟乙酰胺等均有特效解毒剂。详见各论。
五.非特异拮抗剂
1.肾上腺皮质激素：增强应激、减少毒损，改善血管通透性，减少渗透、稳定细胞膜、防止溶酶、减少缓激肽、5HT产生和释放，促进糖原产生，提高细胞缺氧耐受力，增加肾小球滤过，减少醛固酮、血管升压素作用。中毒早期、足量、短程应用。
2.自由基清除剂：清除活性氧自由基，避免脂质过氧化，损伤细胞膜、酶结构破坏。常用还原型谷胱甘肽（GSH），乙酰半胱氨酸（NAC）、辅酶Q10、甘露醇、维生素E、维生素C。
3.钙拮抗剂：钙超载是细胞坏死重要原因，增加细胞内消耗ATP，损伤氧化磷酸化作用，产生大量花生四烯酸，还可激活黄嘌呤脱氢酶、嘌呤氧化酶，生成大量氧自由基。
4.白介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子也有一定疗效。
六.氧疗
1.氧疗可以改善部分中毒症，促进毒物由肺排出。
2.高压氧（HBO）：能增加氧含量、改善弥散功能，减轻脑水肿，增强红细胞变形性，减低血粘度，对视网膜可有收缩作用。一般采用压力2-3ATA（2-atmosphereabsolute，2个大气压）吸纯氧60-80min，间隙10min吸空气，1-2次/日。禁忌证：气胸、纵膈气肿、脑出血、百草枯中毒。相对禁忌症：严重肺炎、高血压、急性中耳炎、鼻窦炎、高度近视，妊娠3个月内。治疗一氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒、急性中毒性脑病。
七.预见性治疗
增加治疗针对性，二级预防，掌握毒物详细资料，预防继发感染，心理疏导。
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