肉毒素-平衡的艺术
特约嘉宾
刘杨主任
国际医学美容与整形协会委员亚洲面部微整形领军人物，大韩整形协会钦点合作专家，国内权威面部精雕整形专家
一
肉毒素的机理、安全性
讲到肉毒素，从保妥适进入中国，还有衡力品牌，从09年到现在大家已经使用了有七年的时间了。在美容整形方面，主要用途有除皱和轮廓重塑。
肉毒素的主要原理就是阻断了乙酰胆碱的受体。SNAP25蛋白被阻断之后，囊泡不能释放乙酰胆碱，神经和肌肉之间的接触变弱，肌肉的收缩受到抑制，因此有除皱的效果。
现在有些人说，打完之后打面瘫了，是不是把神经干/面神经打坏了？
这是一种误解。因为肉毒素主要是是一种乙酰胆碱受体，而神经干是α能或β肾上腺素能的受体。因此它对神经和神经之间的传递是没有效果的。
肉毒素的作用是暂时性的：
48小时到2-3天开始起效。当然也见到过上午打下午就起效的，也有将近十几天后才起效的，但都属于极个别的现象。什么时候神经开始恢复呢，基本是4周到1个月的时候，神经会开始发芽，但是这些发芽还不足以引起肌肉的收缩。有时候，如果剂量给的过低，并没有完全阻断受体，一个半月或者两个来月的时候有一部分就会引起神经冲动，因此就会看到有一些肌肉的运动。那么正常情况下，肌肉运动什么时候开始恢复呢？3个月。但这也只是一个大概的数字，不能说肯定就会恢复。
?那么为什么会出现打咬肌以及打表情肌不太恢复的问题呢？
从理论上解释一下，肌肉分为A型和B型肌肉，其中A型肌肉是慢肌，B型肌肉是快肌，快肌中有一种类型叫2B型，这种肌肉的特点是最先被麻痹，也最先被恢复。大部分属于2B型的肌肉，因此我们会觉得表情肌基本上不会出现萎缩。但是长期打肉毒素的人，比如打鼻背纹，是会出现皮肤变薄的，当然其中也有有一些衰老的问题。
我们从双胞胎的表现来看，不经常打肉毒素的那个人，肌肉的饱满程度相对要比经常打的好。这也从一个侧面说明，表情肌如果长期萎缩，可能会出现不可恢复的改变。所以我建议，打除皱针要间隔至少要5-6个月，也就是肌张力基本恢复后再打下一次。否则，长期处在肌张力低的情况下，一定会出现肌肉的萎缩。
那么，多长时间能够恢复完全呢，大概6个月左右吧，这是个平均数，当然也有3、4个月的，也有一年的，是根据我们的剂量、深度等等一些因素决定的。
肉毒素治疗确实有剂量的相关性。但是目前也的确没有文献证实，比如说，打鱼尾纹2个单位一个点，加下睑一共给上8个点，就能够完全阻断所有的神经，就是最佳的量吗？因为随着给的剂量增多，并发症的发生率也会逐渐增加。究竟这个平衡点在哪里，现在谁也不知道。因为每个人肌肉的大小，体积，厚度，张力这些因素都会影响到，到底打多少肉毒素能够完全阻断，而不是过度阻断。过量阻断后作用时间确实是延长的，但是，会出现一些表情僵硬的情况（尤其是在打表情肌的情况下），也就是导致肌肉的完全瘫痪，不产生任何表情。
上图是大家关心的肉毒素的中毒剂量。前一阵出现的大范围的肉毒素中毒事件，甚至引起了卫生部的重视。但是临床中，医院的使用的肉毒素，一般是不会引起中毒的。
关于中毒剂量，单次可以用到14支，但是他们的建议量是5-6支，在美容科瘦小腿使用3-4支问题应该是不大的。那么是怎么算出来的呢，其实是一个半数致死量。也就是给20g的小鼠打肉毒素，导致小鼠半数死亡的是1单位。换算成人，kg的人打35支才致死。
前一阵对一些中毒的患者使用的肉毒素进行了成分分析，结果惊人，其单位里含实际上含有0单位肉毒，相当于一次就打了10支，如果瘦小腿用两支，就相当于打了20支（单位），而中国人很少有体重达到kg的，所以很容易导致呼吸肌的麻痹，引起全身的中毒症状。
二
肉毒素注射的基本原则
为了达到不僵硬、舒适，同时又有效果的目标，根据肉毒素弥散的一些特点和病理、生理的机制，总结了以下几个肉毒素除皱术的总原则：
第一是部位。书里讲的都没有问题，我也不多讲。
第二是剂量。要注意到人种的差异，西方人的表情非常丰富，东方人相对来说额肌、眼轮匝肌的力量都没有西方人强，而东方人鼻背肌力量要比西方人强多。现在普遍的趋势是打的越来越少。如果剂量大，维持时间的确长，有6-7个月，但非常不舒适的时间会有1.5-2个月；而如果用量小，可能维持4-5个月，但不会有任何不舒适。经过疏导，一般来说，99%的患者都会选择后者。
第三是层次。注射肉毒素一般有几个层次：1、皮内注射；2、皮下脂肪层的注射；3肌肉的注射。那么，到底打在哪个层次最好？曾经有过研究，打在皮内能不能渗透到肌肉内。其实，肉毒素是三维立体的渗透，而且我们的表情肌非常表浅，隔着的浅层脂肪层也非常薄，因此一定是可以弥散到肌肉内的，而且获得的效果跟肌肉内注射没有太大的差别。
皮内的注射，因为组织密度大，它的弥散在平面上来说是呈均匀的圆形的；打在脂肪层是呈椭圆形的；而打在肌肉内，主要的弥散方向是沿着肌间隙走的，哪松往哪走，所以更多是成长条形的。我们需要什么形状的弥散，就打在哪里。当然，更利于均匀控制的层次是皮内，但缺点是会比较痛，我们可以用冰敷或表面麻药来解决。
第四是浓度。常用的浓度是2ml配单位，还有一种是1ml配5-15单位。不太常用的有1ml配单位。如果不想弥散太远，而且肌肉力量强，比如男性的皱眉纹，估计需要8-9个单位才能对单侧的皱眉肌起到作用，可以选择浓度大的，先配成1ml配单位，常规使用是2ml配单位。如果是微注射，可以用很稀释的浓度（1ml配5-15单位）做皮内注射。
第五是肌力。需要注意的是：1，男性肌力大；2，老年人皱纹看似深，但是老年人肌肉是萎缩的，所以剂量不能给多；3，肌力大相应给的剂量要多一点。有一个现象需注意，有些人咬肌特别宽和厚，但是咬起来却没劲儿，估计是每个肌细胞的肌纤维比较大，所以整个神经肌接头没有那么多。这种情况，因为肌力比较弱，因此也可以少给一些。
第六是协同拮抗肌。因为表情是很多肌肉的联动、协作，如果只麻痹其中一块肌肉，出现的情况就是其它肌肉会地动得非常厉害，皱纹会代偿性地增强，最常见的比如颊纹、内眦皱纹，鼻背皱纹的增多。
三
额纹的注射
是额肌产生的，额肌是非常薄的一块肌肉，肌力很弱。起点在眉毛和眉间处皮肤，向后拉与眼轮匝肌在眉毛处相交，相交区域以眼轮匝肌为主，额肌为辅，所以提眉的时候可以在眉毛区域打，达到提眉的效果。向后是颅顶的肌肉，与帽状腱膜实际上是一层，是枕额肌的一部分。
这张图片，是打额肌的大概剂量，1-4u/点，现在剂量打得越来越小。因为额肌分很多类型，比如眉上1-1.5cm，以前所有的书上都说不能打，打了眉毛会下垂，但是我采用微注射的方式，女性整个上面区域2u以下，男性也就4u，累积超千例，并未出现眉下垂的问题。
各部位的剂量，并不是完全按照书中画的1排、2排来打。每个人额纹形态不一样，我们的打法都是不一样的。如果单点力量比较强，我们给高浓度的（常规浓度），如果力量比较弱，我们可以采用微注射的方式。如果不知道怎样的，也可以完全用微注射的方式，整个额纹总剂量，平均来讲，一般女性6-8单位，男性10-15单位就足够了。维持时间相对短，4-5个月，但是舒适度很好。因为额肌是很重要的协助眼轮匝肌，提上睑肌睁眼的肌肉，力量降低后会有很重的压眉感，所以我们讲究“适量”地降低额纹，只能很少的给。
额肌的打法，还有一种上面部提升的方法。当我们手摁住发际线，做挑眉毛的动作，会发现发际线下移，因为额肌，帽状腱膜和枕肌是一块大肌肉，是一块双向收缩（向中心部位收缩）的肌肉。如果在发际线区域肌肉张力降低，那向下拉发际线的能力就会降低，自然就有上面部提升的效果。打法就是在肌肉层次沿着发际线打上4-5个或者5-6个单位，整个上面部就有一个提升的作用。
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