广州中医院检验科何志亮
糖尿病酮症酸中毒(DiabeticketoacidosisDKA)是糖尿病常见且严重的急性并发症之一，常发生于1型糖尿病(T1DM)。DKA最常见的诱发因素是感染，伴随各种炎症指标白细胞的升高，但DKA患者又因各种原因常伴有白细胞升高或核左移。一般情况下，白细胞和中性粒细胞升高多见于感染性疾病，那DKA患者白细胞和中性粒细胞升高是不是提示有感染的存在？DKA患者怎样区分和评估感染的存在？下面我们来看一个案例：
患者女性，20岁，昏迷在家被发现，急诊入院。
体征：为昏迷状，深大呼吸，无发热，无紫绀。体格检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。病史：既往糖尿病史。完善辅助检查和实验室检查：心电监测和动态血压监测，血气分析(血氧饱和度检查)，血常规，C-反应蛋白，肝肾功能，血酮体等检查。结果如下：
图1
图2
患者动脉血气分析(图1)结果显示为代谢性酸中毒，乳酸升高；生化检查结果(图2)显示血酮升高，随机血糖升高(13.9mmol/L)。临床诊断：糖尿病酮症酸中毒。患者血常规检测显示白细胞和中性粒细胞明显升高(图3)。
诊断DKA需符合以下3个条件：
①高血糖(血糖13.9mmol/L)；
②酮症；
③酸中毒(pH7.3,HCO3-15mmol/L)。
图3
问题：存在感染？
本案例中患者白细胞和中性粒细胞升高(WBC：27.54*/L↑，NEUT：22.75*/L↑)，但其他炎症指标却未见升高(CRP：2.91,PCT：0.38)。
《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》(年版)指出，DKA患者可出现白细胞增多或核左移。国外学者RobertG[1]等研究显示，糖尿病酮症发生后，血液浓缩，患者外周血白细胞计数及中性粒细胞比例可升高，即使患者没有感染，亦可出现血象改变。国内张宏兴[2]试验发现联合检测白细胞，中性粒细胞和C-反应蛋白有助于发现和鉴别DKA合并感染的患者，但国外DaltonRR[3]等发现，糖尿病酮症酸中毒患者的C-反应蛋白(CRP)也可以在未发生感染的情况下升高。所以DKA患者通过炎症指标白细胞计数和C-反应蛋白的变化来推断感染应该要慎重。
此外，部分炎症指证如发烧也可以是由于如药物热、应激反应等导致，所以在鉴别和评估DKA患者是否存在感染时应尽可能多的采集证据，比如查体、胸片、感染部位、降钙素原、血培养等等综合评估，部分临床医生会在酮症酸中毒纠正后重新检测各项指标进行对比[4]，来鉴别白细胞等炎症指标的升高是否是由于感染引起的，以免造成误诊及抗生素的误用或者滥用。
向上滑动阅览
引用文献：
[1]FloodRG，ChiangVW．RateandPredictionofInfectioninChildrenWithDiabeticKetoacjdosis_[J].AmJEmergMed,,7(19):-．
[2]张宏兴.C反应蛋白与血常规联合检测在糖尿病酮症酸中毒合并感染患者中的研究分析[J].中国医药指南.,10(8):-
[3]DaltonRR,HoffmanWH,PassGG,eta1.PlasmaC-ReactiveProteinLevelsinSevereDiabeticKetoacidosis[J]．AnnClinLabSci，(33):—．
[4]刘莹等.53例儿童糖尿病酮症酸中毒合并感染的临床治疗分析[J].医院药学杂志.,
23(31):-
P.S.本文为原创投稿，转载需授权。
如果您觉得我们发布的信息对您及您的朋友有帮助，
