年6月23日07:50许,在宁夏某热电厂燃运5#筒仓发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等法律法规的规定，银川市人民政府成立了宁夏某热电厂“6·23”一般中毒和窒息事故调查组，对该起事故提级调查。调查组组长由市应急管理局局长担任，成员包括市总工会、公安局、发改委、工信局、应急管理局和经济技术开发区管委会有关人员。邀请市纪委监委派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况（一）事故单位情况1.宁夏某热电厂。宁夏某热电厂（以下简称某热电厂）是宁夏电力投资集团有限公司的全资子公司，成立于年9月20日，公司共分两期工程建设，一期工程于年建成投产，为2×MW机组;二期工程于年建成投运，为2×MW机组。事故筒仓属于二期工程，年5月21日、年11月8日安全验收评价组对某热电厂二期2×MW热电联产项目进行现场勘查验收，认为：某热电厂二期2×MW热电联产项目在建设及试生产过程中安全设施与主体工程做到了同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。该建设项目的安全设施符合国家有关法律、法规和技术标准的要求。根据安全设计专篇的要求，安全设施设置齐全合理，现有安全设施运行正常、有效，建设项目的运行状况和安全管理状况良好，符合国家现行有关安全生产法律、法规、部门规章和标准规范对安全生产条件的要求。2.河北某公司。河北某公司成立于年9月15日，经营范围包括天然气CNG钢瓶（组）、集装箱、低温及其它类储罐、空气炮、空气锤及其它压力容器、天然气储运设备、煤气发生炉及配套设备、除焦、除尘器、煤炭清洁气化设备及旋转清堵器、疏通机、储气柜的设计、生产、销售、安装；脱硫脱硝设备、烟气治理设备的设计、生产、施工；压力管道设计、制造、安装、改造；锅炉销售、安装、改造、维修；机电设备、钢结构的制作、安装；加气站、水处理、环保工程整体设计、施工；货物、技术进出口业务；机械设备、天然气运输车辆销售、租赁**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.某阳电波公司某阳电波公司成立于年09月17日，经营范围：空气炮、疏通机、仓壁震动器、矿山设备、环保设备安装、维修，钢结构工程施工，空气炮配件销售。（二）事故项目合作情况1.某热电厂与河北宏山合作情况。年7月，某热电厂委托代理公司对二期筒仓空气炮喷嘴改造项目进行邀请招标，要求中标方不得对本项目进行分包或转包；年8月9日，某热电厂与河北宏山签订“宁夏某热电厂年二期筒仓空气炮喷嘴改造工程合同”，同月签署“二期筒仓空气炮喷嘴改造技术协议”，要求河北宏山对某热电厂二期项目备煤系统4座筒仓（#4—#7）空气炮进行改造，先对一个筒仓（#4）改造，达到清堵效果后对其余三个筒仓继续改造；年10月10日某热电厂与河北宏山签订“外协单位合同安全协议书”，就各自安全生产责任和义务进行了明确。年4月20日，完成#4筒仓改造，经5月份运营评估，某热电厂认为达到预期效果，6月份，决定对剩余3个筒仓继续进行改造。年6月14日，某热电厂与河北宏山制定“年#5—#7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”（以下简称四措一方案），于16日开始作业，某热电厂作业现场监护人为机物检修部燃运检修班商伟。2.河北宏山与某阳电波合作情况。年9月18日，河北宏山与年9月17日注册成立的某阳电波签订了“空气炮安装劳务分包协议”，某阳电波负责现场安装调试移动空气炮64台、新安装空气炮32台的劳务事宜。年6月14日，河北宏山出具法人授权委托书，委托张某波为河北某公司代理人，以河北某公司名义参加某热电厂原煤仓加装空气炮工程有关事宜。空气炮改造作业期间，河北宏山未将其与某阳电波空气炮安装劳务分包事宜告知某热电厂，提供作业人员信息均盖有河北某公司合同专用章。具体从事某热电厂筒仓空气炮喷嘴改造工程作业人员隶属于某阳电波（某阳电波负责支付工人劳动报酬并购买了雇主责任险）。某阳电波未建立本单位安全生产责任制、无安全生产规章制度、无教育培训计划及记录。事故调查报告中对在某热电厂从事空气炮改造作业的外协人员，按照某热电厂招标文件和河北宏山法人授权委托书，在报告中根据实际以河北宏山工作人员表述。（三）事故设备情况发生事故的二期项目备煤系统#5筒仓由西北电力设计院设计，筒仓直径36米，高54米，筒仓外形呈圆柱形，内有夹层和筒仓内部（储煤区域），同时在筒仓夹层靠内部的仓壁上面设计了台空气炮设备。按照设计空气炮喷管末端为鸭形喷嘴，向下安装，喷嘴与仓壁呈15°夹角。实际施工时预埋管为φmm直管，安装阶段未将厂家提供的专用喷嘴安装，勘察实测发现空气炮安装位置偏高，导致筒仓发生堵煤时空气炮无法达到清堵效果，某热电厂相关部门研究决定，对原空气炮进行移位，并加装新空气炮。年6月16日外协单为进入作业后，对#5筒仓夹层内壁原安装的空气炮进行拆除，按照新确定位置进行钻孔打眼，开始空气炮改造施工,截止事故发生共完成2个空气炮的移位和22个空气炮打眼工作。（四）事故项目管理情况1.作业人员安全培训教育情况。年6月14日，某热电厂安环部对河北宏山作业人员进行了公司级安全交底培训；6月15日，某热电厂机物检修部对河北宏山作业人员进行了部门级安全交底培训；6月16日，某热电厂机物检修部燃运检修班对河北宏山作业人员进行了班组级安全交底培训。某热电厂提供了外协单位河北宏山作业人员三级安全教育培训安规考试试卷，试卷无具体日期。经对照查看安全交底记录、考试试卷和询问相关人员，安全交底记录存在代签(6月14日-6月22日期间，张某伟不在银川），部分人员培训考试笔迹相同(王某涵、王某光）。河北宏山没有对从业人员培训教育的记录。2.作业安全措施落实情况。（1）作业措施制定情况。年6月14日，某热电厂与河北宏山制定“年#5—#7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”。编制和初审分别为河北宏山张某伟，某热电厂机物检修部、安环部和生技部分别进行了初审和审核，由某热电厂生技部主任丁磊与河北宏山张某波批准实施。6月15日，某热电厂安环部下发外协施单位工作负责人名单，热力机械及特种作业工作票签发人王某涵；热力机械及特种作业工票负责人张某波；动火执行人王某光、张某伟；高处作业张某男、张某迪(6月14日-6月22日期间，张某迪不在银川）。（2）作业票办理情况。年6月16日，某热电厂许可办理热力机械工作票，工作负责人为张某波，工作班成员为张某波、王某光、王某涵、张某伟、张某迪、张某男，批准工作时间为年6月16日15：40至6月30日9：00；许可办理二级动火工作票，工作负责人为张某波，动火执行人王某光、张某伟，批准动火时间为年6月19日11：20至6月30日9：00；许可办理二级高处作业票，工作负责人为张某波，作业人员为张某迪、张某男，许可时间为年6月16日15：30至6月30日9：00。二级高处作业票风险管控措施要求，在作业前、作业中每隔2小时分析检测一次，检测有毒有害气体浓度符合要求CO20mg/m3、H?3%、SO?5mg/m3，特别是不连续工作再次进入必须检测分析（如隔夜或午休再次进入）。每次检测完毕，检测人员和作业现场负责人共同确认合格后签字。未办理有限空间作业票。（3）安全管理落实情况。某热电厂作业监护人商伟负责河北宏山作业现场安全监护工作，燃运部和生技部按照管生产管安全负责日常安全管理，安环部履行公司整体安全管理工作。经询问调查和调取监控录像，河北宏山作业人员日常早上8：00前到达#5筒仓自行作业，某热电厂监护人员早上8:30之后携带工作票到达作业现场。6月22日下午16：48检测#5筒仓有害气体超标后（某热电厂检测记录H?值35—PPM,CO值87—PPM），某热电厂告知河北宏山工作人员停止作业，未采取有效措施对#5筒仓实行封闭隔离处理，未能提供当时警戒照片资料和要求河北宏山书面停工通知，未收回河北宏山作业人员在某热电厂工作牌。6月23日07:09，河北宏山工作人员进入某热电厂，无人监护情况下佩戴防尘口罩在#5筒仓进行作业，作业前未进行有害气体检测。二、事故经过和应急救援情况年6月22日16:30，某热电厂燃运部四值中班检测人员检测#4—#7筒仓夹层，底部氢气和一氧化碳超标（H?值35—PPM,CO值87—PPM），与机务检修部燃运检修班工作监护人商伟联系，16:48许，检测#5筒仓夹层，底部CO值45ppm，上层COppm，H?显示记录满。商伟告知正在作业的河北宏山工作人员，有害气体检测超标，停止作业，撤离工作区域。从#5号筒仓撤离后，商伟口头告知河北宏山工作人员停工，17：09，河北宏山作业人员离开某热电厂。年6月23日07:09，河北宏山工作负责人张某波与其班组成员王某光、王某涵、张某男四人进入某热电厂，07:20许，到达#5筒仓，王某涵去上厕所，其余3人在筒仓夹层地面等待并做好准备工作。07:40许，王某光、张某男爬上脚手架，王某涵从厕所回来后从侧楼梯爬上二层作业平台前往一层作业平台，准备将起吊设备（电葫芦）固定在一层作业平台起吊空气炮。随后王某涵安全帽掉落，张某男和王某光猜测王某涵晕倒，王某光和张某男立即从脚手架下来，往平台上爬。王某光先行从侧楼梯爬上二层作业平台，往一层作业平台前往，张某男跟在他后面。张某男爬上二层作业平台前行几步后感觉喘气不顺畅，立即退回到地面，告知张某波给某热电厂打电话报告（07:46），离开筒仓夹层到外部通风。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成2人死亡，死者一：王某涵，男，19岁；死者二：王某光，男，39岁。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-），核定事故造成直接经济损失余万元。四、死亡原因分析年6月23日14:56，经委托，宁夏回族自治区应急技术中心工作人员在#5筒仓二层平台事故死亡人员位置用德尔格七合一检测仪对事故现场有毒有害气体检测，检测出硫化氢2.1mg/m3（最高允许浓度10mg/m3），一氧化碳.3mg/m3（短时间接触容许浓度30mg/m3），氰化氢2.0mg/m3（最高允许浓度1mg/m3），分析死亡原因为一氧化碳中毒窒息死亡。宁医院（西夏分院）居民死亡医学证明（推断）书出具死亡原因：呼吸心跳停止，一氧化碳中毒。五、事故原因和性质通过调查组调查取证，确定造成该次事故的原因如下：（一）事故的直接原因1.物的不安全状态：某热电厂#5筒仓内部（储煤区域）存在积煤自燃情况，因处于封闭空间，不完全燃烧产生有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、氰化氢等）。河北宏山在对筒仓夹层空气炮进行拆除和钻孔打眼作业过程中，将筒仓夹层与筒仓内部贯通，有毒有害气体泄漏至夹层，因一氧化碳比空气轻，从筒仓夹层上部往下聚集。2.人的不安全行为：河北宏山作业人员在知晓#5筒仓夹层前一天有毒有害气体超标情况下，未佩戴有效防护用品，未经检测，无人监护，自行进入#5筒仓夹层进行作业，王某涵爬上一氧化碳聚集的二层作业平台，王某光冒险实施救援，是导致事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1.某热电厂受限空间辨识不到位。未将筒仓夹层作为受限空间管理，对有毒有害气体等危害因素未采取针对性措施，空气炮改造作业时未办理受限空间作业工作票。2.某热电厂安全生产制度执行不到位。“#5—#7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”对作业安全风险未进行评估，未制定针对性工作措施，“四措一方案”外协单位河北宏山编制人员未到现场，某热电厂审核批准把关不严，没有严格落实《宁夏某热电厂外包工程安全管理规定》。作业票办理不规范，动火作业票和高处作业票批准作业时间超过其公司规定的工作票有效期。3.某热电厂现场安全管理不到位。河北宏山作业人员早于某热电厂监护人员及管理人员上班作业，某热电厂不能有效履行对外协单位监督管理，存在无票作业情形，作业票规定的安全措施无法落实，未严格落实检测人员和作业现场负责人确认作业场所气体合格签字作业程序。事故发生前一天检测到有毒有害气体超标后，未对作业场所采取硬质可靠防护，设立明显警戒区；未收回河北宏山作业人员工作牌。4.某热电厂培训教育不到位。某热电厂对河北宏山作业人员教育培训不严格，安全交底、安规考试流于形式，记录不实，导致河北宏山作业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素不了解，对防范措施和事故应急措施不掌握。5.某热电厂主要负责人履职不到位。河北宏山作业期间，某热电厂主要负责人未督促、检查作业现场安全生产工作情况，没有及时发现和消除生产安全事故隐患。6.河北宏山安全管理缺失。河北宏山与某阳电波签订了“空气炮安装劳务分包协议”，将项目发包给不具备安全生产条件的某阳电波公司，并授权委托张某波为河北某公司代理人，以河北某公司名义参加某热电厂燃运筒仓加装空气炮工程有关事宜后，未对作业人员进行安全培训教育，未能履行安全协议书规定的安全管理职责。7.某阳电波现场管理缺失。某阳电波未对从业人员进行交底培训，未履行现场安全管理职责，未能及时纠正和制止职工违规作业，某阳电波负责人及其工人缺乏安全意识。（三）事故性质经事故调查组认定：某热电厂有限公司“6·23”一般中毒和窒息事故，是一起统一协调管理不到位，外协单位作业人员培训教育缺失，违反作业票风险管控措施要求，未经检测自行作业、冒险施救导致的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议(省略)来源：银川市人民政府▼▼▼
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