惠州大亚湾区的惠州比亚迪电池有限公司（下称比亚迪公司）二期污水处理站发生一起有限空间作业中毒事故，造成3人死亡1人受伤。经初步调查，比亚迪公司与广东晟鑫环保科技有限公司（下称晟鑫公司）签订协议，将比亚迪公司惠州二期工业废水、生活污水处理站运营外包给晟鑫公司。事发时晟鑫公司1名工人在未采取任何防护措施的情况下违规下到污水处理池底作业后硫化氢气体中毒晕倒，另4名工人违规下井盲目施救，导致事故扩大。
（一）直接原因晟鑫环保公司工程技术部维修班班长何建喜，在未按规定采取通风措施和对池内空气进行检测的情况下，违章指挥未穿戴劳动保护用品的杨先良进入有限空间作业；杨先良未按规定穿戴劳动保护用品进入有限空间作业；事故发生时，何建喜、张春良盲目施救；是导致事故发生和伤亡扩大的直接原因。
（二）间接原因1.晟鑫环保公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。一是安全生产教育培训不到位，从业人员安全防范意识淡薄；二是落实有限空间作业规章制度不到位，从业人员进行有限空间作业未按规定进行通风、检测，未采取任何劳动防护措施；三是未按规定进行有限空间作业应急演练，从业人员应急处置能力差，对事故救援处置不当。
2.惠州市安全监管局大亚湾开发区分局作为工贸企业有限空间作业安全的管理与监督部门，一是直接监管责任落实不到位；二是对辖区工贸企业有限空间作业场所排查不到位，未对街道办事处统计情况进行核实，致使比亚迪电池公司的有限空间作业未被纳入年度执法工作计划，监督检查不到位；三是开展工贸企业有限空间作业安全专项治理不深入、不彻底，未按要求对比亚迪电池公司的有限空间作业安全开展专项治理。
3.大亚湾开发区西区街道办事处贯彻落实上级开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件精神不到位，未按要求及时进行排查、统计上报及建立工贸企业有限空间作业监管台账，对比亚迪电池公司的日常检查流于形式，未及时发现该公司存在有限空间作业场所。
4.大亚湾开发区环保局对比亚迪电池公司加快推进竣工环境保护验收工作督促不力。
三、事故性质经调查认定，“4·16”较大硫化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和其他处理建议（一）在事故中死亡免于追究责任人员（3人）
1.何建喜，男，晟鑫环保公司工程技术部维修班班长，未严格遵守“先通风、后检测、再作业”原则，擅自违章指挥员工进入有限空间作业；事故发生时，在未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，盲目施救。对事故发生及伤亡扩大负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2.杨先良，男，晟鑫环保公司工程技术部维修班员工，在未按规定对池内进行通风和气体检测、未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，违章作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
3.张春良，男，晟鑫环保公司事故污水站操作工，在未采取任何劳动防护措施的情况下进入有限空间作业场所，盲目施救。对事故伤亡扩大负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
（二）建议给予政纪处分人员（3人）
1.刘观送，男，中共党员，惠州市安全监管局大亚湾开发区分局安全综合监管科科长，工贸企业有限空间作业安全管理与监督的主管科室主要负责人。学习领会上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件精神不透彻、贯彻落实不力，履行职责不到位；对辖区内工贸企业有限空间作业场所排查不到位，未及时发现比亚迪电池公司存在的有限空间作业场所，监督检查不到位；未按要求对比亚迪电池公司有限空间作业安全开展专项治理。对事故发生负有主要监管责任，建议给予行政警告处分。
2.王新华，男，中共党员，惠州市安全监管局大亚湾开发区分局应急救援指挥中心办事员，年8月26日起在该局安全综合监管科工作，协助科长履行工贸企业有限空间作业安全管理与监督工作。贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不到位，对辖区工贸企业有限空间作业场所底数不清、情况不明，未按规定建立工贸企业有限空间作业监管台账；对辖区工贸企业有限空间作业场所排查不到位，未对西区街道办事处统计情况进行核实，致使比亚迪电池公司的有限空间作业未被纳入年度执法工作计划；未按要求对比亚迪电池公司有限空间作业安全开展专项治理。对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政警告处分。
3.叶聪，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道办事处安全生产监管办公室工作人员，负责比亚迪电池公司所在的响水河片区日常执法检查工作。贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不到位，对比亚迪电池公司的日常检查流于形式，未及时发现该公司存在的有限空间作业场所，履行职责不到位。对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政警告处分。
（三）建议给予诫勉谈话人员（4人）
1.廖志刚，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道党工委委员，分管安全生产工作。督促、指导西区街道办事处安全生产监管办公室贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不力。对事故发生负有一定领导责任，建议给予诫勉谈话。
2.邱剑龙，男，中共党员，大亚湾开发区西区街道办事处安全生产监管办公室主任。贯彻落实上级关于开展工贸企业有限空间作业场所排查治理的有关文件不到位。对事故发生负有一定监管责任，建议给予诫勉谈话。
3.曾国金，男，中共党员，大亚湾开发区环保局规划环评科负责人，负责组织实施建设项目环境保护“三同时”、竣工验收等工作。未及时督促比亚迪电池公司办理加快推进竣工环境保护验收工作。对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。
4.林送强，男，中共党员，大亚湾开发区环保局执法监察科科长，负责辖区环境保护综合行政执法工作。未及时督促比亚迪电池公司办理有关环保验收事项。对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。
（四）对事故单位责任人的处理建议（1人）
何欣，男，晟鑫环保公司法定代表人，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，督促公司安全生产直接责任人履行安全生产管理职责不到位。对事故发生负有重要责任，建议由惠州市安全监管局依法对其给予行政处罚。
（五）对事故责任单位的处理建议
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议由惠州市安全监管局对晟鑫环保公司依法给予行政处罚。
（六）对有关单位的处理建议
1.建议责成惠州市安全监管局大亚湾开发区分局向大亚湾开发区管委会作出深刻检查。
2.建议责成大亚湾开发区西区街道办事处向大亚湾开发区管委会作出深刻检查。
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